Corte di giustizia UE/2025

62023CC0489 CONCLUSIONI DELL’[OSCURATO:PERSONA] presentate il 15 maggio 2025 ( 1 ) Causa C‑489/23 AF contro [OSCURATO:PERSONA], [OSCURATO:PERSONA] Sănătăţii, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș [domanda di pronuncia pregiudiziale proposta dall’[OSCURATO:PERSONA] de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania)] «Rinvio pregiudiziale – Sicurezza sociale – Assistenza sanitaria transfrontaliera – Libera prestazione dei servizi – Articolo 56 TFUE – Direttiva 2011/24/UE – Articolo7, paragrafo 7 – Presa in carico dei costi delle cure sostenuti dalla persona assicurata – Rimborso – Requisito di un esame medico effettuato esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione della persona assicurata, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale» Introduzione 1. La questione pregiudiziale oggetto delle presenti conclusioni mirate, conformemente alla richiesta della Corte, verte sull’interpretazione dell’articolo 56 TFUE e dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE ( 2 ). La Corte è chiamata, per la prima volta, a pronunciarsi sulla questione se tale disposizione della direttiva consenta ad uno Stato membro di affiliazione di subordinare il rimborso dei costi delle cure ospedaliere transfrontaliere allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio di una richiesta di ricovero in ospedale. 2. La domanda di pronuncia pregiudiziale è stata presentata dall’[OSCURATO:PERSONA] de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania) nell’ambito di una controversia tra, da un lato, un residente rumeno, AF, e, dall’altro, il [OSCURATO:PERSONA] (governo rumeno), il [OSCURATO:PERSONA] Sănătăţii (Ministero della Sanità, Romania) e la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș ([OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș, Romania), in merito al rifiuto di quest’ultima di rimborsargli i costi delle cure ospedaliere che gli sono state prestate in Germania. Contesto normativo Diritto dell’Unione Regolamento (CEE) n. 1408/71 3. Il regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità, nella versione consolidata del 7 luglio 2008 ( 3 ), disponeva, all’articolo 22, intitolato «Dimora fuori dello Stato competente – Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate»: «1.   Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e: (...) c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato, ha diritto: i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora (…) secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente; (...) 2.   (...) L’autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza». Regolamento (CE) n. 883/2004 4. Il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale ( 4 ) ha abrogato e sostituito, con effetto dal 1 o maggio 2010, il regolamento n. 1408/71. 5. L’articolo 20 di detto regolamento, intitolato «Viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura – Autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza», ai paragrafi 1 e 2 così dispone: «1.   Fatte salve disposizioni contrarie del presente regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione all’istituzione competente. 2.   La persona assicurata autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione della sua malattia». Regolamento(CE) n. 987/2009 6. Ai sensi dell’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento (CE) n. 987/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CE) n. 883/2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale ( 5 ), in qualsiasi momento, nel corso della procedura di concessione dell’autorizzazione, l’istituzione competente conserva la facoltà di far controllare la persona assicurata da un medico di sua scelta nello Stato membro di dimora o di residenza. Direttiva 2011/24 7. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede che lo Stato membro di affiliazione può applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compresa quella ottenuta grazie alla telemedicina, le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa, stabiliti a livello locale, regionale o nazionale, che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio. Ciò può comprendere una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria. Tuttavia, nessuna condizione, criterio di ammissibilità o formalità di natura normativa ed amministrativa imposti conformemente al presente paragrafo possono essere discriminatori o costituire un ostacolo alla libera circolazione di pazienti, servizi o merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati da esigenze di pianificazione riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. 8. L’articolo 8 di tale direttiva così recita: «1.   Lo Stato membro di affiliazione può prevedere un sistema di autorizzazione preventiva per il rimborso dei costi dell’assistenza transfrontaliera, conformemente al presente articolo e all’articolo 9. Il sistema di autorizzazione preventiva, compresi i criteri e l’applicazione di tali criteri, e le singole decisioni di rifiuto di concedere un’autorizzazione preventiva, è limitato a quanto necessario e proporzionato all’obiettivo da raggiungere, e non può costituire un mezzo di discriminazione arbitraria o un ostacolo ingiustificato alla libera circolazione dei pazienti. (...) 3.   Quanto alle richieste di autorizzazione preventiva presentate da un assicurato al fine di ricevere assistenza sanitaria transfrontaliera, lo Stato membro di affiliazione accerta se sono state soddisfatte le condizioni di cui al regolamento (CE) n. 883/2004. Ove tali condizioni siano soddisfatte, l’autorizzazione preventiva è concessa conformemente al regolamento a meno che il paziente non chieda diversamente. (...) 5.   Fatto salvo il paragrafo 6, lettere da a) a c), lo Stato membro di affiliazione non può rifiutarsi di concedere un’autorizzazione preventiva quando il paziente ha diritto all’assistenza sanitaria in questione, ai sensi dell’articolo 7 della presente direttiva, e quando l’assistenza sanitaria in questione non può essere prestata sul suo territorio entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico, sulla base di una valutazione medica oggettiva dello stato di salute del paziente, dell’anamnesi e del probabile decorso della sua malattia, dell’intensità del dolore e/o della natura della sua disabilità al momento in cui la richiesta di autorizzazione è stata fatta o rinnovata». Diritto rumeno 9. [OSCURATO:PERSONA] privind asistența medicală transfrontalieră (norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera; in prosieguo: le «norme metodologiche») figurano nell’allegato alla Hotărârea Guvernului n. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (decisione del governo n. 304/2014 per l’approvazione delle norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera), del 16 aprile 2014 (in prosieguo: la «decisione del governo n. 304/2014») ( 6 ), che le ha approvate. 10. L’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), di tali norme metodologiche, contenuto nel capo II, intitolato «Metodologia di rimborso dei prezzi/delle tariffe rappresentativi del valore dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compreso il loro livello», prevede quanto segue: «1.   Su richiesta scritta dell’assicurato, di un suo familiare (genitore, coniuge, figlio/figlia) o di una persona da esso autorizzata, corredata dei documenti giustificativi, la cassa di assicurazione malattia rimborsa il corrispettivo dell’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata nel territorio di uno Stato membro dell’[Unione] e da esso pagato, secondo le aliquote previste all’articolo 4, se: (...) b) sono soddisfatti i seguenti criteri di ammissibilità: i) prestazioni mediche ospedaliere sono state fornite in un altro Stato membro dell’Unione europea a seguito di un esame medico, effettuato da un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale, ad eccezione delle situazioni di cui all’articolo 1, criterio n. 2, e delle situazioni rientranti nei criteri che consentono il ricovero senza richiesta di ricovero previsti dal Contractul‑cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (Contratto quadro relativo alle condizioni applicabili alla prestazione di assistenza sanitaria nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia)». 11. L’articolo 3, paragrafo 2, delle norme metodologiche precisa che «per “documenti giustificativi” di cui al paragrafo 1 si intende qualsiasi documento medico, compresa la richiesta di ricovero in ospedale, la ricetta medica per la fornitura di medicinali e dispositivi medici, il certificato medico indicante la raccomandazione di trattamento mediante medicinali specifici rientranti nei programmi sanitari nazionali a scopo curativo che sono dispensati, nell’ambito del sistema rumeno di assicurazione malattia, in farmacie a circuito chiuso – in copia – attestante che la persona assicurata ha beneficiato di prestazioni mediche, di medicinali e di dispositivi medici, datato e firmato dal medico che l’ha rilasciato (...)». Fatti, procedimento principale, questioni pregiudiziali e procedimento dinanzi alla Corte 12. L’8 marzo 2018 ad AF, residente in Romania, è stato diagnosticato un adenocarcinoma alla prostata da parte della Clinica di urologia e andrologia Endoplus di Cluj – Napoca (Romania). 13. In considerazione dei vantaggi per la salute del paziente e della sua successiva guarigione, il trattamento raccomandato consisteva in una prostatectomia con l’ausilio di un robot chirurgico. AF è stato informato del fatto che tale robot esisteva presso l’ospedale pubblico di Cluj – Napoca (Romania), sebbene in quel momento non fosse funzionante e che poteva subire lo stesso intervento nell’ambito del sistema sanitario privato, per un costo di circa EUR 13000. 14. In tale contesto, AF ha deciso di effettuare l’operazione con l’ausilio del robot chirurgico, allo stesso costo, in una clinica specializzata che si dedica esclusivamente a tale patologia, situata in Germania. 15. All’inizio del mese di aprile 2018 AF ha chiesto alla [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș di rilasciargli un modulo specifico, il modulo E 112, richiesto per un trattamento in un altro Stato membro in forza del regolamento n. 1408/71, sostituito dal regolamento n. 883/2004, al fine di ottenere l’autorizzazione a recarsi nel territorio di tale Stato membro per farsi curare. Tale domanda è stata respinta. 16. Parallelamente a tale procedura, ad AF è stata offerta la possibilità di beneficiare dell’intervento chirurgico in Germania il 9 maggio 2018, a seguito dell’annullamento della prenotazione di un altro paziente per la stessa data. In caso di rifiuto da parte sua, avrebbe dovuto attendere, per ottenere una data per l’operazione, otto settimane dalla ricezione del consenso della [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș. Il 24 aprile 2018 AF ha quindi effettuato un pagamento per prenotare la data del 9 maggio 2018. 17. Dopo aver effettuato tale pagamento, AF ha deciso di trasmettere la domanda di rilascio del modulo richiesto alla [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș per posta con ricevuta di ritorno. Egli ha ricevuto una risposta in cui si dichiarava che la sua domanda non era redatta con l’ausilio del modulo di domanda standard e che non era corredata dei documenti previsti dalla normativa nazionale. 18. L’operazione chirurgica, per la quale era stato disposto un «ricovero» dall’8 al 14 maggio 2018, ha infine avuto luogo il 9 maggio 2018. 19. Dopo l’operazione, al suo ritorno in Romania, AF ha chiesto alla [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș il rimborso della somma di EUR 13069, corrispondente al costo dell’assistenza sanitaria di cui aveva beneficiato in Germania, basandosi sul regolamento n. 1408/71, sostituito dal regolamento n. 883/2004, nonché sulla sentenza del 5 ottobre 2010, Elchinov ( 7 ). [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș ha negato il pagamento, precisando che il modulo E 112 doveva essere emesso prima della partenza del beneficiario e che AF, per ottenere il rimborso, avrebbe dovuto seguire la procedura prevista nell’allegato alla decisione del governo n. 304/2014. 20. AF ha risposto di aver seguito anche tale procedura, ma che era rimasta infruttuosa, e ha fatto valere che non aveva potuto essere rimborsato a causa del fatto che non aveva presentato una richiesta di ricovero in ospedale da parte di un medico che forniva prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, condizione richiesta dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche. 21. Con un’altra domanda, AF ha chiesto il rimborso del costo dell’assistenza sanitaria transfrontaliera presso la [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș e ha depositato una copia di taluni documenti richiesti conformemente alle norme metodologiche. Tale domanda è stata respinta, con la motivazione della mancanza di prove che AF si fosse sottoposto a un esame medico che aveva dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale effettuato da un medico del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania. 22. AF ha proposto un ricorso dinanzi alla Curtea de [OSCURATO:PERSONA] Mureș (Corte d’appello di [OSCURATO:PERSONA] Mureș, Romania) diretto ad ottenere l’annullamento parziale, tra l’altro, dell’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, nonché il rimborso dei costi relativi alle cure mediche che gli sono state fornite in Germania. Egli ha dichiarato, in particolare, che le disposizioni del diritto rumeno riguardanti le condizioni di rimborso delle prestazioni mediche e le modalità di calcolo del rimborso delle cure sanitarie costituivano una trasposizione non corretta della direttiva 2011/24, e che egli aveva diritto al rimborso integrale del costo del trattamento effettuato in Germania, o almeno fino a concorrenza degli onorari che sarebbero stati pagati dalla Romania tramite il sistema di assicurazione malattia per l’operazione di cui trattasi in presenza di un’autorizzazione preventiva. 23. Con sentenza civile del 30 dicembre 2019 della Curtea de [OSCURATO:PERSONA] Mureș (Corte d’appello di [OSCURATO:PERSONA] Mureș), il ricorso proposto da [OSCURATO:PERSONA] è stato respinto in quanto infondato. 24. AF ha quindi impugnato tale sentenza dinanzi all’[OSCURATO:PERSONA] de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia), giudice del rinvio. 25. Tale giudice esprime dubbi riguardo alla conformità con il diritto dell’Unione delle disposizioni del diritto rumeno che subordinano la presa in carico delle prestazioni mediche transfrontaliere allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico appartenente al sistema sanitario pubblico dello Stato di affiliazione, escludendo un medico appartenente al sistema sanitario privato di tale Stato, e all’emissione da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, mentre la prestazione medica di cui trattasi è fornita in un altro Stato membro. 26. Esso si interroga altresì sulla conformità con il diritto dell’Unione della norma nazionale che limita l’importo del rimborso dei costi delle prestazioni mediche transfrontaliere in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro che ha fornito tali prestazioni mediche. 27. Ciò premesso, l’[OSCURATO:PERSONA] de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia) ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali: «1. Se gli articoli 49 e 56 TFUE e l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 (…) debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa che subordina in modo automatico il rimborso delle spese effettuate dalla persona assicurata obbligatoriamente nello Stato membro di residenza ad una valutazione medica effettuata da parte di un professionista sanitario che presta servizi sanitari nel sistema di assicurazione malattia di tale Stato e all’emissione successiva di una richiesta di ricovero da parte di tale professionista, senza che sia consentito presentare documenti medici equivalenti rilasciati da strutture mediche della sanità privata, anche nella situazione in cui il ricovero è avvenuto e il servizio sanitario è stato prestato in uno Stato membro diverso da quello di residenza dell’assicurato. 2. Se gli articoli 49 e 56 TFUE, l’articolo 22, paragrafo 1, lettera c), del regolamento n. 1408/71, i principi di libera circolazione dei pazienti e dei servizi, nonché il principio di efficienza e il principio di proporzionalità debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa nazionale che, nel caso in cui non sia ottenuta l’autorizzazione preventiva, stabilisce l’ammontare dei servizi che devono essere liquidati al livello dei costi che avrebbero dovuto essere sostenuti dallo Stato membro di residenza, qualora l’assistenza medica fosse stata fornita nel suo territorio, per mezzo di una formula di calcolo che limita l’ammontare di tale indennità in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro che ha fornito i servizi sanitari in discussione». 28. [OSCURATO:PERSONA] e il governo polacco hanno presentato osservazioni scritte. [OSCURATO:PERSONA] preliminari 29. Ricordo che esiste un certo intreccio di competenze in materia di sistema sanitario, il che non ha mancato di creare tensioni tra la sovranità degli [OSCURATO:PERSONA] membri per organizzare il loro sistema sanitario ( 8 ), da un lato, e le libertà fondamentali, dall’altro. 30. Per giurisprudenza costante, le prestazioni mediche fornite a fronte di un corrispettivo rientrano nella sfera di applicazione delle disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi, ivi compresa l’ipotesi in cui le cure siano dispensate in ambito ospedaliero. La libera prestazione dei servizi comprende la libertà dei destinatari dei servizi, in particolare delle persone che devono ricevere cure mediche, di recarsi in un altro Stato membro per godere ivi di detti servizi ( 9 ). 31. Dalla giurisprudenza della Corte risulta altresì che il diritto dell’Unione non pregiudica la competenza degli [OSCURATO:PERSONA] membri ad organizzare i propri sistemi previdenziali. Spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare, da un lato, le condizioni del diritto o dell’obbligo di iscriversi a un regime di previdenza sociale e, dall’altro, le condizioni cui è subordinato il diritto a prestazioni. Resta inteso che, nell’esercizio di tale potere, gli [OSCURATO:PERSONA] membri devono nondimeno rispettare il diritto dell’Unione ( 10 ), in particolare le disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi ( 11 ). 32. La Corte ha inoltre ripetutamente dichiarato che l’articolo 56 TFUE osta all’applicazione di qualsiasi normativa nazionale che abbia l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra [OSCURATO:PERSONA] membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro ( 12 ) e che costituiscono restrizioni alla libera prestazione dei servizi le misure nazionali che vietano, ostacolano o rendono meno attraente l’esercizio di tale libertà ( 13 ). 33. Per quanto riguarda la direttiva 2011/24, dal suo considerando 4 risulta che, nonostante la possibilità per i pazienti di ricevere assistenza sanitaria transfrontaliera ai sensi di detta direttiva, gli [OSCURATO:PERSONA] membri sono comunque tenuti sul loro territorio a prestare ai cittadini un’assistenza sanitaria sicura, di qualità elevata, efficiente e quantitativamente adeguata. 34. Risulta peraltro dai suoi considerando 7 e 8 che, pur rispettando e non pregiudicando la facoltà di ciascuno Stato membro di decidere il tipo di assistenza sanitaria ritenuta opportuna, la direttiva 2011/24 ha la finalità di pervenire a una più generale, nonché efficace, applicazione dei principi elaborati dalla giurisprudenza della Corte attraverso singole pronunce su alcuni aspetti dell’assistenza sanitaria prestata in uno Stato membro diverso da quello in cui è residente il destinatario delle cure, in particolare il rimborso di tali cure. 35. Tale direttiva si applica, ai sensi del suo articolo 2, lettera m), fatte salve le disposizioni dei regolamenti nn. 883/2004 e 987/2009. 36. Pertanto, contenuto nel capo III della direttiva 2011/24, che disciplina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, l’articolo 7 di quest’ultima, intitolato «Principi generali per il rimborso dei costi», stabilisce, al paragrafo 1, il principio secondo cui, fatto salvo il regolamento n. 883/2004 e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9 di tale direttiva, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione. 37. L’articolo 7, paragrafo 4, primo comma, della direttiva 2011/24 dispone che i costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera sono rimborsati o direttamente pagati dallo Stato membro di affiliazione in misura corrispondente ai costi che il sistema avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello Stato membro di affiliazione, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta. 38. Inoltre, dall’articolo 7, paragrafo 7, di tale direttiva risulta in sostanza che lo Stato membro di affiliazione può applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa, stabiliti a livello locale, regionale o nazionale, che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio, compresa una valutazione da parte di un professionista sanitario, purché tali condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa non siano discriminatori o non costituiscano un ostacolo alla libera circolazione di pazienti, servizi o merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati da esigenze di pianificazione. 39. Infine, dall’articolo 7, paragrafo 8, della direttiva 2011/24 risulta che lo Stato membro di affiliazione non subordina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera ad autorizzazione preventiva, ad eccezione dei casi di cui all’articolo 8 di tale direttiva ( 14 ). 40. Pertanto, affinché una situazione come quella di cui trattasi nel procedimento principale possa rientrare nell’ambito di applicazione della direttiva 2011/24, l’assistenza sanitaria di cui trattasi deve essere compresa tra le prestazioni alle quali la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione. Nel caso di specie, dagli elementi di cui dispone la Corte, e in particolare dalle risposte del giudice del rinvio ai quesiti posti dalla Corte, risulta che l’intervento medico di cui trattasi nel procedimento principale figura tra le prestazioni alle quali una persona assicurata ha diritto nel territorio rumeno. 41. Aggiungo inoltre che mi interrogo sul fatto che, mentre la prima questione pregiudiziale, che è oggetto delle presenti conclusioni mirate, verte sulla direttiva 2011/24, la seconda verte sul regolamento n. 1408/71, che è stato sostituito dal regolamento n. 883/2004, e chiede alla Corte di pronunciarsi sui limiti all’importo delle prestazioni che possono essere prese in carico. Orbene, la Corte ha già rilevato «l’esistenza di una differenza sistemica tra il sistema di rimborso attuato dal regolamento n. 883/2004 e quello previsto dalla direttiva 2011/24» ( 15 ). 42. A tal riguardo, ad ogni buon conto, ricordo che, conformemente ai considerando 30 e 31 della direttiva 2011/24, il sistema istituito dai regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale e il sistema istituito da detta direttiva dovrebbero essere coerenti per i pazienti, di modo che si applichi o l’uno o l’altro. I pazienti non dovrebbero essere privati dei diritti più vantaggiosi garantiti dai regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale qualora le condizioni siano soddisfatte. Pertanto, ad un paziente che chieda l’autorizzazione di ricevere in un altro Stato membro cure sanitarie adeguate alle sue condizioni di salute dovrebbe essere sempre concessa l’autorizzazione alle condizioni previste dai regolamenti dell’Unione, qualora le cure in questione siano comprese tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui il paziente risiede e il paziente non possa ricevere tali cure entro un termine giustificabile da un punto di vista clinico, tenuto conto del suo stato di salute e della probabile evoluzione delle sue condizioni di salute. Viceversa, se un paziente richiede esplicitamente di fruire di cure ai sensi della direttiva 2011/24, i benefici applicabili al rimborso dovrebbero essere limitati a quelli applicabili ai sensi della direttiva medesima. Nel caso in cui il paziente abbia diritto all’assistenza sanitaria transfrontaliera prevista sia da tale direttiva sia dal regolamento n. 883/2004 e l’applicazione di tale regolamento sia più vantaggiosa per il paziente, è opportuno che lo Stato membro di affiliazione richiami l’attenzione del paziente su questo fatto. Sulla prima questione 43. La questione pregiudiziale oggetto delle presenti conclusioni mirate verte sul criterio di ammissibilità imposto dalla normativa nazionale di cui trattasi, la quale, in sostanza, subordina il rimborso delle prestazioni ospedaliere fornite in un altro Stato membro a una duplice condizione, vale a dire che tali prestazioni facciano seguito a una visita medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e che non può essere stata dispensata nell’ambito del sistema privato, e che la richiesta di ricovero in ospedale successiva sia presentata da siffatto medico dello Stato membro di affiliazione, mentre la prestazione ospedaliera è fornita in un altro Stato membro. 44. Ritengo utile rilevare che, sebbene dagli elementi del fascicolo risulti che l’intervento medico di cui trattasi nel procedimento principale figura tra le prestazioni per le quali la Romania richiede, ai fini del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, un’autorizzazione preventiva, che deve essere rilasciata dall’istituzione competente prima della partenza dell’assicurato, il regime di autorizzazione preventiva non è oggetto di tale questione pregiudiziale. 45. Ai fini della causa in esame, suggerisco alla Corte di riformulare la questione pregiudiziale in modo che la Corte valuti se l’articolo 56 TFUE ( 16 ) nonché l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 debbano essere interpretati nel senso che ostano a una normativa che subordina automaticamente il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione ( 17 ) allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nel regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, senza che sia consentito presentare documenti equivalenti ( 18 ) rilasciati da un professionista sanitario che non rientra nel sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato. 46. Al fine di proporre una risposta utile a tale questione, spiegherò, anzitutto, ciò che, a mio avviso, si deve intendere per «valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, nonché le ragioni per le quali ritengo che uno Stato membro possa avvalersi di tale disposizione per esigere una valutazione medica da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro in questione, ad esclusione di un medico che non rientra in tale sistema. Occorrerà poi esaminare, più specificamente, la duplice condizione imposta dalla normativa nazionale di cui trattasi, vale a dire che le prestazioni ospedaliere transfrontaliere facciano seguito a un esame medico effettuato da un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, che ha inoltre dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale presentata da tale medico. Si porrà allora anche la questione se tale criterio di ammissibilità non costituisca un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti o dei servizi, nonché, eventualmente, se esso sia obiettivamente giustificato alla luce dell’obiettivo perseguito. Sulla valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale o il sistema sanitario nazionale dello Stato membro di affiliazione, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 47. Secondo una giurisprudenza costante della Corte, ai fini dell’interpretazione di una norma del diritto dell’Unione, si deve tener conto non soltanto della lettera della stessa, ma anche del suo contesto e degli scopi perseguiti dalla normativa di cui essa fa parte ( 19 ). 48. Nella sua formulazione attuale l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede che lo Stato membro di affiliazione può imporre una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria. 49. La versione in lingua francese di tale disposizione fa espresso riferimento al sistema obbligatorio di sicurezza sociale o al sistema sanitario nazionale dello Stato membro di affiliazione per il quale il professionista sanitario o l’amministratore sanitario presta servizi. Lo stesso vale per le altre versioni linguistiche, la cui formulazione è altrettanto precisa ( 20 ). 50. Da un punto di vista contestuale, osservo che il considerando 37 della direttiva 2011/24, che fa riferimento alla possibilità per gli [OSCURATO:PERSONA] membri di mantenere condizioni generali, criteri di ammissibilità e formalità regolamentari e amministrative per fruire del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria nei confronti dei pazienti che desiderano ricevere cure in un altro Stato membro, menziona specificamente, a titolo di esempio, l’obbligo di rivolgersi a un medico di medicina generale prima di consultare uno specialista o di accedere a cure ospedaliere. 51. L’articolo 1, paragrafo 4, della direttiva 2011/24 prevede inoltre che detta direttiva non obbliga in alcun modo uno Stato membro a rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di assistenza sanitaria stabiliti sul suo territorio se detti prestatori non fanno parte del «sistema di sicurezza sociale o del sistema sanitario nazionale di detto Stato membro». 52. Peraltro, per quanto riguarda gli obiettivi della direttiva 2011/24, la proposta di direttiva 2011/24 del Parlamento europeo e del Consiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera indicava di lasciare un ampio margine agli [OSCURATO:PERSONA] membri per dare attuazione ai principi generali fissati da tale direttiva, in funzione della loro situazione nazionale, regionale o locale, e, tra l’altro, di non pregiudicare il diritto degli [OSCURATO:PERSONA] membri di assoggettare le prestazioni a determinate condizioni, quali una visita del paziente presso il medico generico prima di qualsiasi trattamento presso uno specialista ( 21 ). 53. Da diversi comunicati stampa del Consiglio dell’Unione europea risulta altresì che, nel corso delle discussioni sul progetto di direttiva 2011/24, i pareri divergevano sulla questione se l’ambito di applicazione della direttiva dovesse essere limitato ai prestatori di assistenza sanitaria vincolati da un contratto al sistema pubblico di assicurazione malattia o altrimenti riconosciuti dal sistema pubblico o se dovesse essere esteso anche ai prestatori privati di assistenza sanitaria che non sono in tal modo riconosciuti ( 22 ). 54. È stato quindi convenuto che gli [OSCURATO:PERSONA] membri possono adottare disposizioni intese a garantire ai pazienti che ricevono assistenza sanitaria transfrontaliera diritti identici a quelli di cui avrebbero beneficiato se si fossero avvalsi di tale assistenza in una situazione analoga nello Stato membro di affiliazione. [OSCURATO:PERSONA] membri possono gestire i flussi in uscita di pazienti richiedendo un’autorizzazione preventiva per determinate cure sanitarie (vale a dire quelle che presuppongono il ricovero in ospedale del paziente durante la notte, che richiedono l’uso di infrastrutture mediche altamente specializzate e costose o che suscitano preoccupazioni riguardo alla qualità o alla sicurezza delle cure) o applicando il principio del «filtro» (« gatekeeping »), ad esempio tramite il medico curante ( 23 ). 55. Nel corso delle discussioni riguardanti l’adozione della direttiva 2011/24, la [OSCURATO:PERSONA] ha inoltre ritenuto che l’esclusione di determinati fornitori di assistenza sanitaria, siano essi pubblici o privati, sulla base di dubbi oggettivamente concreti e legittimi quanto alla qualità e alla sicurezza, sia compatibile con la normativa dell’Unione, ma soltanto nel caso in cui non abbia ripercussioni sulla direttiva riguardante la qualificazione professionale ( 24 ). 56. Pertanto, sebbene la direttiva 2011/24 abbia armonizzato, in particolare, taluni principi applicabili al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, essa non ha proceduto ad un’armonizzazione del diritto della previdenza sociale e dei sistemi di sicurezza sociale istituiti da ciascuno degli [OSCURATO:PERSONA] membri. La struttura dualistica di un sistema obbligatorio di sicurezza sociale o di un sistema sanitario nazionale che opera una distinzione tra una medicina pubblica e una medicina privata non è criticabile alla luce della giurisprudenza della Corte, purché essa non sia discriminatoria e non costituisca un ostacolo non obiettivamente giustificato alla libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci. 57. Mi sembra tuttavia importante precisare che, in definitiva, la direttiva 2011/24 è volta a consentire ai cittadini dell’Unione di ricevere in tutti gli [OSCURATO:PERSONA] membri cure sia private o convenzionate che pubbliche ( 25 ) e che l’ambito di applicazione di tale direttiva non è stato di per sé limitato ai prestatori di assistenza sanitaria vincolati da un contratto al sistema pubblico di assicurazione malattia o riconosciuti in altro modo dal sistema pubblico ( 26 ). Tuttavia, la gamma di cure sanitarie coperte e le condizioni di accesso al rimborso possono in pratica differire da uno Stato all’altro, in quanto la libera prestazione dei servizi non conferisce un diritto di principio a una determinata organizzazione del sistema sanitario nazionale ( 27 ). 58. Ritengo pertanto che si debba intendere, per «sistema obbligatorio di sicurezza sociale», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, il sistema sanitario pubblico, istituito e organizzato da ciascuno Stato. Poiché gli [OSCURATO:PERSONA] membri hanno introdotto sistemi nazionali diversi, spetta loro determinare quali professionisti del settore sanitario rientrino nel loro sistema sanitario, fermo restando che taluni sistemi includono prestatori privati convenzionati. 59. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 consente quindi agli [OSCURATO:PERSONA] membri di mantenere un sistema di filtraggio (« gatekeeping »), mediante il quale, se del caso, un professionista del settore sanitario che presta servizi per il sistema sanitario pubblico determina il diritto di un paziente a talune cure sanitarie. 60. Pertanto, ritengo che dal testo dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, nonché dal contesto e dagli obiettivi perseguiti da detta direttiva, risulti che gli [OSCURATO:PERSONA] membri possono imporre ai loro assicurati, che intendano beneficiare di un rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, una valutazione da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione, e rifiutare il rimborso qualora una siffatta valutazione provenga da un medico che non vi appartenga. 61. Tale conclusione non è inficiata dal riferimento fatto dal giudice del rinvio alla giurisprudenza della Corte relativa alla sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa ( 28 ). Infatti, è vero che, pronunciandosi nell’ambito del regime di autorizzazione preventiva ai sensi dell’articolo 20 del regolamento n. 883/2004, in combinato disposto con l’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento n. 987/2009, la Corte ha considerato che una normativa nazionale che richiede che una domanda di autorizzazione per cure al di fuori dello Stato membro di residenza sia accompagnata da un referto medico attestante la diagnosi e le cure da effettuare, emesso da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia nazionale, impone una condizione che va oltre quelle previste all’articolo 20 del regolamento n. 883/2004 ( 29 ). 62. Tuttavia, contrariamente alla formulazione dell’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento n. 987/2009, che prevede la facoltà per l’istituzione competente, nel corso della procedura di concessione di un’autorizzazione preventiva, di far controllare la persona assicurata da un medico di sua scelta nello Stato membro di dimora o di residenza , l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede espressamente che può trattarsi di un professionista sanitario o di un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione . Sulla duplice condizione relativa alla valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale 63. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 non contiene un elenco esaustivo delle condizioni, dei criteri di ammissibilità e delle formalità di natura normativa ed amministrativa che lo Stato membro di affiliazione può imporre agli assicurati che intendano beneficiare del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera. Viene citata, a titolo di esempio, soltanto la valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto. Da tale disposizione risulta tuttavia che tali condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa devono essere gli stessi imposti per l’assistenza sanitaria prestata nel territorio dello Stato membro di affiliazione e non possono né essere discriminatori né costituire un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati. 64. A tal riguardo, dagli elementi del fascicolo risulta che il criterio di ammissibilità enunciato all’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), delle norme metodologiche, secondo il quale il rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera è subordinato allo svolgimento di una valutazione medica da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di residenza della persona assicurata, che porti alla presentazione, da parte di tale professionista sanitario, di una richiesta di ricovero in ospedale, si impone anche alle cure mediche prestate sul territorio rumeno. Ne consegue che il criterio di ammissibilità di cui all’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), delle norme metodologiche si applica sia all’assistenza transfrontaliera sia all’assistenza medica prestata sul territorio rumeno. 65. Tuttavia, tale criterio di ammissibilità costituisce un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti o dei servizi? 66. Da una giurisprudenza costante risulta che una normativa nazionale costituisce un ostacolo alla libera prestazione dei servizi quando, pur non impedendo direttamente alle persone iscritte al regime pubblico di assicurazione malattia di rivolgersi ad un prestatore di servizi medici stabilito in un altro Stato membro, ha l’effetto di dissuadere dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere ( 30 ). Tale normativa nazionale ha quindi l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra [OSCURATO:PERSONA] membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro, ai sensi della giurisprudenza citata al paragrafo 32 delle presenti conclusioni. 67. Pronunciandosi nell’ambito del regime di autorizzazione preventiva istituito dagli [OSCURATO:PERSONA] membri in base al regolamento n. 883/2004 o al regolamento n. 1408/71, la Corte ha dichiarato che il semplice obbligo di un’autorizzazione preventiva cui è subordinata la presa in carico, da parte dell’istituzione competente, conformemente al sistema di copertura vigente nello Stato membro cui essa appartiene, delle spese relative alle cure mediche prestate in un altro Stato membro costituisce, tanto per i pazienti quanto per i prestatori, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi, sancita dall’articolo 56 TFUE, dal momento che, nei limiti in cui le spese sostenute nello Stato membro di affiliazione non sono soggette a siffatta autorizzazione preventiva, un siffatto obbligo disincentiva tali pazienti, o addirittura impedisce loro di rivolgersi a prestatori di servizi medici stabiliti in uno Stato membro diverso da quello della loro residenza al fine di ottenere le cure di cui trattasi ( 31 ). 68. Sebbene tale giurisprudenza verta sull’interpretazione che occorreva dare al regolamento n. 883/2004 o al regolamento n. 1408/71, essa è pertinente, mutatis mutandis , per il caso di specie ( 32 ). Si pone quindi la questione se la normativa rumena di cui trattasi, nella parte in cui impone una valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e il successivo rilascio, da parte di tale medico, di una richiesta di ricovero in ospedale, renda più difficile per un iscritto rumeno ricorrere a prestazioni di servizi in uno Stato membro diverso dalla Romania. 69. Dalla lettura della domanda di pronuncia pregiudiziale risulta che la domanda di ricovero in ospedale, richiesta dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, è un documento diretto ad attestare che un esame medico è stato effettuato da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e che raccomanda un trattamento ospedaliero particolare. 70. Infatti, da un lato, dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), e paragrafo 2, delle norme metodologiche risulta che la richiesta di ricovero in ospedale è uno dei documenti medici diretti ad attestare che la persona assicurata ha beneficiato, tra l’altro, di prestazioni mediche. D’altro lato, nella domanda di pronuncia pregiudiziale, il giudice del rinvio informa che, secondo la ricorrente, la richiesta di ricovero in ospedale è assimilabile a una prova dell’ammissione di un assicurato al sistema sanitario al fine di seguire un trattamento ospedaliero ( 33 ). 71. Il criterio di ammissibilità al rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, quale previsto dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, non è quindi paragonabile all’esempio citato all’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, che consente in sostanza agli [OSCURATO:PERSONA] membri di imporre l’obbligo di consultare un medico generico prima di recarsi presso uno specialista o di beneficiare di cure ospedaliere, come risulta dai paragrafi 50 e 52 delle presenti conclusioni. 72. Infatti, se l’accesso alle cure specialistiche o ospedaliere dipende spesso dall’ottenimento di un’attestazione della loro necessità clinica rilasciata dal medico curante, nel caso di specie è difficile immaginare come la condizione imposta dalla disposizione nazionale di cui trattasi possa essere soddisfatta in pratica in caso di cure transfrontaliere. Comprendo le dichiarazioni del giudice del rinvio secondo le quali, se la prestazione ospedaliera è fornita in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, il ricovero in ospedale non ha luogo in un istituto ospedaliero dello Stato membro di affiliazione, così come una richiesta di ricovero proveniente da un medico dello Stato membro di affiliazione non sarebbe utilizzata ai fini del ricovero nello Stato membro di destinazione. 73. Tale circostanza porta a ritenere che la disposizione nazionale di cui trattasi, nella parte in cui impone una duplice condizione, relativa a una valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e a una richiesta di ricovero in ospedale proveniente da tale medico, costituisca un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi per quanto riguarda le prestazioni mediche ospedaliere prestate in un altro Stato membro. 74. Più specificamente, nei limiti in cui esige che ogni assicurato ottenga una richiesta di ricovero in ospedale di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, mentre una siffatta richiesta di ricovero, in caso di cure ospedaliere transfrontaliere, sarà tradizionalmente redatta dall’istituto ospedaliero dello Stato membro di destinazione, la disposizione nazionale di cui trattasi priva la persona assicurata, che dispone soltanto di una richiesta di ricovero in ospedale emessa in uno Stato membro diverso dallo Stato membro di affiliazione, della possibilità di ottenere un rimborso di tali cure ospedaliere, il che porta a svantaggiare gli assicurati che intendano recarsi all’estero per tali cure. In tali circostanze, la normativa nazionale di cui trattasi può rendere più difficile, per gli assicurati, l’esercizio della loro libera circolazione. 75. Pertanto, anche se tale norma si applica in modo identico e impone indistintamente le stesse condizioni al rimborso delle cure ospedaliere transfrontaliere e interne, essa costituisce tuttavia per ogni assicurato una restrizione all’esercizio della sua libera prestazione dei servizi ( 34 ). 76. Di conseguenza, ritengo che la duplice condizione stabilita dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche dissuada gli assicurati sociali dal rivolgersi ai prestatori di assistenza sanitaria stabiliti in [OSCURATO:PERSONA] membri diversi dallo Stato membro di affiliazione e renda meno attraente l’esercizio della libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE. Essa costituisce quindi un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi. Sulla giustificazione dell’ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi 77. Nel caso di specie, il governo rumeno non ha menzionato alcuna giustificazione per quanto riguarda la normativa rumena applicabile. Il giudice del rinvio nutre tuttavia dubbi sulla conformità della normativa nazionale di cui trattasi rispetto all’obiettivo perseguito, che sarebbe quello di garantire l’equilibrio finanziario del sistema di previdenza sociale, nonché sulla proporzionalità della condizione imposta alla luce dell’obiettivo perseguito. 78. Ritengo che la giurisprudenza della Corte, relativa al sistema di autorizzazione preventiva e della libera prestazione di servizi medici ai sensi dell’articolo 56 TFUE, offra al riguardo indicazioni pertinenti. 79. La Corte ha considerato, in particolare, che il numero delle infrastrutture ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono poter essere oggetto di una programmazione, la quale risponda, in linea di massima, a diverse esigenze. Da un lato, tale programmazione deve perseguire l’obiettivo di garantire nel territorio dello Stato membro interessato la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità. Dall’altro, essa dev’essere espressione della volontà di garantire un controllo dei costi ed evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. Un tale spreco si dimostrerebbe infatti tanto più dannoso in quanto è pacifico che il settore delle cure ospedaliere genera costi notevoli e deve rispondere a bisogni crescenti, mentre le risorse finanziarie che possono essere destinate alle cure sanitarie, quale che sia la modalità di finanziamento usata, non sono illimitate ( 35 ). 80. Pertanto, non può escludersi che un rischio di grave alterazione dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale possa costituire un motivo imperativo di interesse generale atto a giustificare un ostacolo al principio della libera circolazione dei servizi ( 36 ). 81. A tal riguardo, la Corte ha già rilevato che, alla luce della differenza tra il sistema di rimborso istituito dal regolamento n. 883/2004 e quello previsto dalla direttiva 2011/24, nell’ambito di tale direttiva e a differenza delle situazioni disciplinate da tale regolamento, lo Stato membro di affiliazione non sarà, in linea di principio, esposto a un onere finanziario aggiuntivo nel caso di un’assistenza transfrontaliera ( 37 ). 82. La Corte ha così constatato che, contrariamente all’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004, l’articolo 7, paragrafo 4, primo comma, della direttiva 2011/24 prevede, come ricordato al paragrafo 37 delle presenti conclusioni, che i costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati o direttamente pagati dallo Stato membro di affiliazione in misura corrispondente ai costi che il sistema avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello Stato membro di affiliazione, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta ( 38 ). 83. Il rimborso previsto dall’articolo 7 della direttiva 2011/24 può quindi essere sottoposto a un doppio limite. Da un lato, è calcolato sulla base delle tariffe applicabili all’assistenza sanitaria nello Stato membro di affiliazione. Dall’altro, se il livello dei costi dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro ospitante è inferiore a quello dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro di affiliazione, tale rimborso non supera il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta ( 39 ). 84. Dal momento che il rimborso di tale assistenza sanitaria ai sensi della direttiva 2011/24 è soggetto a tale doppio limite, il sistema sanitario dello Stato membro di affiliazione non corre un rischio di costi supplementari legato alla copertura dell’assistenza sanitaria transfrontaliera come può avvenire nell’ambito del sistema di rimborso istituito dal regolamento n. 883/2004. La Corte ha aggiunto che tale interpretazione è peraltro corroborata dal considerando 29 della direttiva 2011/24, che indica espressamente che tale copertura dei costi non deve avere un’incidenza rilevante sul finanziamento dei sistemi sanitari nazionali ( 40 ). 85. Da quanto precede risulta che, in circostanze come quelle di cui al procedimento principale, un siffatto obiettivo, in linea di principio, non può essere invocato al fine di giustificare la condizione volta ad imporre lo svolgimento di un esame medico, da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia rumeno, che dà luogo a una richiesta di ricovero in ospedale, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24. 86. Qualora la Corte non condividesse questo punto di vista, occorre formulare brevemente le seguenti osservazioni in merito alla questione della proporzionalità del sistema che impone un esame preliminare e una richiesta di ricovero in ospedale da parte di un medico appartenente al regime pubblico di previdenza sociale dello Stato membro di affiliazione. 87. Nel caso di specie, il carattere automatico del criterio di ammissibilità stabilito dalla normativa nazionale di cui trattasi e il carattere assoluto dei termini della duplice condizione cui è subordinato il rimborso di cure ospedaliere transfrontaliere non mi sembrano adeguati all’obiettivo perseguito, dal momento che potrebbero essere adottate misure meno restrittive e più rispettose della libera circolazione dei pazienti e dei servizi, come l’istituzione di una procedura volta, se del caso, ad accettare certificati o referti medici equivalenti, accompagnata da un controllo della plausibilità della diagnosi e del trattamento proposto. Un siffatto criterio di ammissibilità non può quindi soddisfare il requisito di proporzionalità. Conclusione 88. Alla luce delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di rispondere come segue alla prima questione pregiudiziale sollevata dall’[OSCURATO:PERSONA] de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania): L’articolo 56 TFUE nonché l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, devono essere interpretati nel senso che: essi ostano a una normativa che subordina automaticamente il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nel regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, senza che sia consentito presentare documenti equivalenti rilasciati da un professionista del settore sanitario che non appartiene al sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato. ( 1 ) Lingua originale: il francese. ( 2 ) Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera ( GU 2011, L 88, pag. 45 ). ( 3 ) GU 1997, L 28, pag. 1 (in prosieguo: il «regolamento n. 1048/71»). ( 4 ) GU 2004, L 166, pag. 1 . ( 5 ) GU 2009, L 284, pag. 1 . ( 6 ) Pubblicata nel [OSCURATO:PERSONA] al [OSCURATO:PERSONA] , parte I, n. 318 del 30 aprile 2014. ( 7 ) C‑173/09; in prosieguo: la «sentenza Elchinov, EU:C:2010:581 . ( 8 ) V. articolo 168, paragrafo 7, TFUE; v., altresì, conclusioni dell’avvocata generale Trstenjak nella causa [OSCURATO:PERSONA]/Germania ( C‑562/10 , EU:C:2012:210 , paragrafo 54 ). ( 9 ) V. sentenza Elchinov (punti 36 e 37 e giurisprudenza ivi citata). ( 10 ) V. sentenza del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms (C‑157/99; in prosieguo: la «sentenza Smits e Peerbooms, EU:C:2001:404 , punti da 44 a 46 nonché giurisprudenza ivi citata). ( 11 ) V., in particolare, sentenze del 16 maggio 2006, Watts ( C‑372/04 , EU:C:2006:325 , punto 92 ), e del 15 giugno 2010, [OSCURATO:PERSONA]/Spagna ( C‑211/08 , EU:C:2010:340 , punto 53 ). ( 12 ) V., in particolare, sentenze del 5 ottobre 1994, [OSCURATO:PERSONA]/Francia ( C‑381/93 , EU:C:1994:370 , punto 17 ), Smits e Peerbooms (punto 61), nonché del 19 aprile 2007, Stamatelaki ( C‑444/05 , EU:C:2007:231 , punto 25 ). ( 13 ) V. sentenza del 26 settembre, [OSCURATO:PERSONA] ( C‑387/22 , EU:C:2024:786 , punto 40 e giurisprudenza ivi citata). ( 14 ) Il sistema di autorizzazione preventiva che gli [OSCURATO:PERSONA] membri possono istituire ai sensi della direttiva 2011/24 è quindi, per sua natura, eccezionale [v., in tal senso, conclusioni dell’avvocato generale Hogan nella causa Veselības ministrija, ( C‑243/19 , EU:C:2020:325 , paragrafo 65 )]. ( 15 ) V. sentenza del 29 ottobre 2020, Veselības ministrija (C‑243/19; in prosieguo: la «sentenza Veselības ministrija, EU:C:2020:872 , punto 72 ). ( 16 ) Non risulta da alcun elemento del fascicolo che la normativa di cui trattasi nel procedimento principale si ricolleghi all’esercizio della libertà di stabilimento, quale sancita dall’articolo 49 TFUE. ( 17 ) Mentre i termini «Stato membro di residenza» sono utilizzati nei regolamenti n. 883/2004 e n. 987/2009, la direttiva 2011/24 utilizza l’espressione «Stato membro di affiliazione». ( 18 ) La formulazione «documenti equivalenti» è preferita a quella di «certificati medici equivalenti», in quanto è più ampia e può comprendere tutti i tipi di documenti provenienti da professionisti del settore sanitario o da istituzioni mediche. ( 19 ) V. sentenza del 18 settembre 2019, VIPA ( C‑222/18 , EU:C:2019:751 , punto 34 e giurisprudenza ivi citata). ( 20 ) A titolo di esempio, la versione in lingua spagnola si riferisce al « sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio » (sistema di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale obbligatorio); la versione in lingua tedesca a « die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem » (previdenza sociale legale o sistema sanitario nazionale); la versione in lingua inglese allo « statutory social security system or national health system » (sistema legale di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale); la versione in lingua italiana al « sistema obbligatorio di sicurezza sociale »; la versione in lingua neerlandese a « het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel » (sistema legale di sicurezza sociale o di assistenza sanitaria) e la versione in lingua rumena al « sistemului obligoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate » (sistema obbligatorio di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale). ( 21 ) Proposta del 2 luglio2008, [SEC(2008) 2163] [SEC(2008) 2164] [SEC(2008) 2183] /* COM/2008/0414 definitivo – COD 2008/0142, punto 4, lettera c), e punto 7.1. ( 22 ) Comunicato stampa, 2947 a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Lussemburgo, 8 e 9 giugno 2009, 9721/2/09 REV 2, Presse 124, pag. 12. V. altresì comunicato stampa, 2980 a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Bruxelles, 30 novembre 2009 e 1 o dicembre 2009, 16611/1/09 REV 1, Presse 348, pag. 13: l’intenzione sarebbe stata quella di rispettare pienamente la giurisprudenza della Corte preservando nel contempo il diritto degli [OSCURATO:PERSONA] membri di organizzare i propri sistemi sanitari. ( 23 ) Comunicato stampa, 3019 a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Lussemburgo, 7 e 8 giugno 2010, 10560/10, Presse 156, pag. 16; v. altresì Comunicato stampa, 2916 a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Bruxelles, 16 e 17 dicembre 2008, 16825/08, Presse 358, pag. 9. ( 24 ) Comunicazione della [OSCURATO:PERSONA] al Parlamento europeo in applicazione dell’articolo 294, paragrafo 6, del [TFUE] relativa alla posizione del Consiglio in prima lettura in merito all’adozione di una direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti nell’assistenza sanitaria transfrontaliera, COM (2010) 503 definitivo, 2008/0142 (COD), 20 settembre 2010, pagg. 7 e 10, che fa riferimento alla direttiva 2005/36/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 7 settembre 2005, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali ( GU 2005, L 255, pag. 22 ). ( 25 ) Pertanto, l’articolo 3, lettera a), della direttiva 2011/24 definisce l’«assistenza sanitaria» come «i servizi prestati da professionisti sanitari a pazienti, al fine di valutare, mantenere o ristabilire il loro stato di salute, ivi compresa la prescrizione, la somministrazione e la fornitura di medicinali e dispositivi medici», senza distinguere a seconda che si tratti di servizi sanitari pubblici o privati. V., altresì, progetto di motivazione del Consiglio del 3 settembre 2010, fascicolo interistituzionale, 2008/0142 (COD), pag. 4; «[OSCURATO:PERSONA] make in Cross‑border Healthcare», [OSCURATO:PERSONA], 2018, disponibile tramite il seguente link: https://health.ec.europa.eu/document/download/b2a023c2-2af5-4ef7-b886-2b9203d355c1_en?filename= 2018_10mistakes_en.pdf&prefLang=fr. ( 26 ) L’articolo 3, lettera f), della direttiva 2011/24 definisce il «professionista sanitario» come «il medico, l’infermiere responsabile dell’assistenza generale, l’odontoiatra, l’ostetrica o il farmacista ai sensi della direttiva [2005/36] o altro professionista che eserciti delle attività nel settore dell’assistenza sanitaria, l’accesso alle quali sia riservato a una professione regolamentata secondo la definizione di cui all’articolo 3, paragrafo 1, lettera a), della direttiva [2005/36] o una persona considerata professionista sanitario conformemente alla legislazione dello Stato membro di cura». Come menzionato al paragrafo 51 delle presenti conclusioni, spetta agli [OSCURATO:PERSONA] membri stabilire se intendono rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di cure che si trovano al di fuori del loro sistema di sicurezza sociale o del loro sistema sanitario pubblico. ( 27 ) V., in tal senso, conclusioni dell’avvocata generale Trstenjak nella causa [OSCURATO:PERSONA]/Germania ( C‑562/10 , EU:C:2012:210 , paragrafo 55 ). ( 28 ) C‑538/19; in prosieguo: la «sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, EU:C:2021:809 . ( 29 ) Sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punti da 41 a 45). ( 30 ) V. sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punto 48 e giurisprudenza ivi citata). ( 31 ) V., in tal senso, in particolare, sentenze del 28 aprile 1998, Kohll ( C‑158/96 , EU:C:1998:171 , punti 34 e 35 ); del 12 luglio 2001, Vanbraekel e a. ( C‑368/98 , EU:C:2001:400 , punto 45 ;, del 19 aprile 2007, Stamatelaki ( C‑444/05 , EU:C:2007:231 , punti 26 e 28 ); Elchinov (punto 41 e giurisprudenza ivi citata), nonché Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punto 35 e giurisprudenza ivi citata). ( 32 ) Osservo che, nel caso di specie, la questione del rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata a AF si inserisce in un sistema di autorizzazione preventiva, al quale si aggiungono gli obblighi di una valutazione preventiva da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e di una richiesta di ricovero in ospedale presentata da tale medico. ( 33 ) Secondo la [OSCURATO:PERSONA] distrettuale di assicurazione malattia di Mureș, lo svolgimento di un esame medico può essere dimostrato solo mediante la richiesta di ricovero in ospedale. ( 34 ) La Corte ha già dichiarato che costituisce una restrizione alla libertà di stabilimento e alla libera prestazione dei servizi una normativa nazionale la quale, pur applicandosi in maniera identica ai cittadini e agli operatori o prestatori di altri [OSCURATO:PERSONA] membri, porti ad un risultato mediante il quale i prestatori di un altro Stato membro sono posti in una situazione svantaggiosa rispetto ai cittadini nazionali [v., in particolare, sentenze del 13 dicembre 2007, [OSCURATO:PERSONA]/Italia, ( C‑65/05 , EU:C:2007:781 , punti da 46 a 48 ,) e del 21 dicembre 2023, Cofidis, ( C‑340/22 , EU:C:2023:1019 , punti 40 e 41 )]. ( 35 ) V. sentenze Smits e Peerbooms (punti da 76 a 79), del 16 maggio 2006, Watts ( C‑372/04 , EU:C:2006:325 , punti 108 e 109 ), nonché Elchinov (punto 43). ( 36 ) V. sentenza del 27 gennaio 2011, [OSCURATO:PERSONA]/Lussemburgo ( C‑490/09 , EU:C:2011:34 , punto 43 e giurisprudenza ivi citata). ( 37 ) V. sentenza Veselības ministrija (punti da 72 a 77). ( 38 ) Sentenza Veselības ministrija (punto 73). ( 39 ) Sentenza Veselības ministrija (punto 74). ( 40 ) Sentenza Veselības ministrija (punti 75 e 76).