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CassazionesentenzaSezione 1

Cassazione n. 24963/2025

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a pronunciato la seguente ORDINANZA sul ricorso n. 24543/2023r.g. proposto da: [OSCURATO:PERSONA] U.S.L. [OSCURATO:PERSONA], in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difes a , giusta procura speciale, dall ' Avv. [OSCURATO:PERSONA] renzo [OSCURATO:PERSONA], il quale dichiara di voler ricevere le notifiche e le co- municazioni relative al presente procedimento all'indirizzo di posta elet- tronica certificata indicato; -ricorrente- [OSCURATO:PERSONA] s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresen- tatae difesa dall ' Avv. [OSCURATO:PERSONA] , in virtù di procura speciale, il qual e chiededi ricevere le comunicazioni e le notificazioni relative al presente procedimento all'indirizzodi posta elettronica certificata indicato; -controricorrente – avverso la sentenza della Cortedi appello dell'Aquila n. 617/2023, deposi- tata il 28/4/2023. 2RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] la relazione della causa svolta nella camera di consiglio del 10/7/ 2025 dal Consigliere dott. [OSCURATO:PERSONA]Orazio [OSCURATO:PERSONA]: 1.Con atto di citazione del 27/10/2015 la società [OSCURATO:SOCIETA]. de- duceva di aver espletato prestazioni sanitarie nell'anno 2008 per la somma di euro 378.763,74, al netto dei ticketpagati dagli utenti del servizio.

Il tetto di spesa per l'anno 2008 era stato fissato con delibere del commissario ad actann. 19, 32 e 60 del 2009, per la somma di euro 365.160,00, ma tali delibere erano state annullate dal Tar dell'Aquila, con sentenza n. 82/2010, passata in giudicato.

Pertanto, il tetto di spesa doveva essere ricavato da quello già individuato per l'anno 2007, pari ad euro 388.758,51; la somma ri- chiesta di euro 378.766,74 era, dunque, inferiore al tetto di spesa applicabile all'anno 2008, proveniente dall'anno 2007.

L'Asl aveva però erogato solo la somma di euro 304.030,89.

Pertanto, la società chiedeva alla Asl di Pescara la somma di euro 44.212,58 ed alla Asl di Chieti la somma di euro 23.921,54, per un totale di euro 68.134,12.

2. Si costituiva in giudizio la Asl di Pescara chiedendo, in via pre- liminare, l'autorizzazione a chiamare in causa la [OSCURATO:PERSONA]- nale Abruzzese (FIRA).

In caso di accoglimento, anche parziale, della domanda dell'at- trice, la convenuta chiedeva di dichiarare la responsabilità ovvero la corresponsabilità della FIRA.

Nel merito, la Asl rilevava che, stante la ratioistitutiva dei ticket, quale partecipazione dell'utente alla spesa pubblica, «gli stessi do- vevano essere ricompresi nel budget annuale assegnato alla strut- tura accreditata e comunque scomputati ai fini remunerativi, per cui 3RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio il mancato pagamento non poteva costituire indebito arricchimento della AUSL».

3. Si costituiva in giudizio la FIRA chiede ndo il rigetto delle do- mande proposte nei suoi confronti.

4. Nessuno si costituiva per la [OSCURATO:PERSONA]Vasto-Chieti.

5. Il Tribunale di Pescara,con sentenza n.133 del 2020, rigettava la domanda, compensando integralmente le spese di lite tra le parti costituite.

Chiariva che le prestazioni rese oltre il tetto di spesa non pote- vano essere oggetto di indennizzo, non essendo sussistente in tal caso il requisito dell'arricchimento dell'Amministrazione sanitaria.

Tale arricchimento era escluso «nel momento in cui l'ente regionale fissava i limiti di spesa, non avendo quindi interesse alcuno alle pre- stazioni erogate sopra il budgetindicato».

Quanto ai ticketdi spesa, essi erano previsti da norme di finanza pubblica, inderogabili ed imperative per il contenimento della spesa pubblica, «sicché il ricavato del ticketdoveva essere conteggiato nel budgetdi spesa riconosciuto ad ogni operatore sanitario».

6.1. Con il primo motivo di appello la BLEU rilevava l'erroneità della sentenza di prime cure, nella parte in cui non aveva ricono- sciuto il diritto della società all'indennizzo per indebito arricchimento, ritenendo che le prestazioni rese fossero state extra budget.

In realtà, in mancanza del tetto di spesa previsto per il 2008, doveva farsi riferimento al tetto di spesa dell'anno precedente, quello del 2007, era pari ad euro 388.758,51, maggiore dunque delle pre- stazioni effettuate dalla società Bleu è del 2008 pari ad euro 378.763,74.

6.2. Con il secondo motivo di impugnazione l'appellante rilevava che, ai fini del computo del tetto di spesa, non dovevano essere con- teggiati i ticket direttamente corrisposti dei pazienti. 4RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] aveva erogato solo la somma di euro 304.030,89, dovendo però la cifra di euro 44.212,58 in favore dell'Asl di Pescara ed euro 23.921,54 in favore dell'asta di Chieti.

7. [OSCURATO:PERSONA] dell'Aquila, con sentenza n. 617/2023, de- positata il 28/4/2023, accoglieva l'appello principale della società.

Una volta annullate da parte del Tar dell'Aquila le delibere del commissario ad acta n. 19/2009 e n. 32/2009, indicanti i limiti di spesa per l'anno 2008, occorreva fare applicazione dei limiti di spesa previsti per l'anno precedente, ossia per il 2007.

Il tetto di spesa per l'anno 2007 doveva essere individuato nella somma di euro 388.758,51.

Pertanto, spettavano alla società le somme richieste pari ad euro 44.212,58 in favore dell'[OSCURATO:PERSONA] ed euro 23.921,54 in favore dell'[OSCURATO:PERSONA].

7.1. Con riguardo poi ai ticketriscossi dai pazienti per prestazioni eseguite, le somme ad essi relative non dovevano essere conteggiate per il computo del tetto di spesa.

Ciò in quanto, già in precedenza i ticket non rientravano nella componente da considerare per il computo del tetto di spesa, il cui calcolo era svolto «al netto dei ticket».

Solo con i nuovi provvedimenti, e segnatamente le duedelibere del commissario ad acta n. 19 e n. 32 del 2009, annullate dal [OSCURATO:PERSONA]Aquila, si prevedeva, innovando la previsione in essere nel 2007, di inglobare «nel tetto anche l'importo dei ticket, così nei fatti ridu- cendo l'ammontare che la struttura poteva eseguire a carico del SSR».

Venendo meno le previsioni inserite nelle delibere annullate, si doveva far riferimento alla precedente regolamentazione,che esclu- deva dal calcolo del tetto di spesa i ticketversati dai pazienti. 5RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio

8. Era fondato l'appello incidentale della FIRA, in difetto di tito- larità passiva della stessa.

9. Avverso tale sentenza ha proposto ricorso per cassazione l'A- zienda U.S.L. di Pescara, depositando anche memoria scritta.

10. Ha resistito con controricorso la società [OSCURATO:SOCIETA]., deposi- tando anche memoria scritta. [OSCURATO:PERSONA]:

1. Con il primo motivo di impugnazione la ricorrente deduce «art. 360, primo comma, n. 3, c.p.c., per violazione e falsa applicazione degli articoli 8-bise 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992, dell ' art. 2, comma 8, della legge 549/1995, dell'art. 1, comma 32, della legge n.662/1996 e dell'art. 32, comma 8, della legge 449/1997 per come interpretatidalla [OSCURATO:PERSONA] del Consiglio di Stato con la sen- tenza n. 4 del 12/4/2012, nella parte in cui la Corte di appello di L'Aquila, nel regolare la fattispecie sottoposta al suo vaglio, ha ri- chiamato il principio interpretativo giurisprudenziale delle norme in commento secondo il quale “le strutture private, fino a quando non venga adottato un provvedimento definitivo di determinazione del tetto di spesa, possono fare affidamento sull'entità della spesa dell'anno precedente, diminuita dell'ammontare corrispondente alla quota di riduzione della spesa sanitaria stabilita dalle norme finan- ziarie per l'anno in corso” disapplicando la prevista riduzione della spesa sanitaria e richiamando tout courtil budget di spesa de ll ' anno precedente».

In sostanza, per la ricorrente, la Corte d ' appello si è limitata, essendo state annullate le delibere del commissario ad actan. 19 e n. 32 del 2009, ad applicare quale tetto di spesa, quello dell ' anno precedente al2008, e quindi il tetto di spesa del 2007, pari ad euro 388.758,51. 6RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] in applicazione delle sentenze del Giudice amministrativo, e segnatamente della sentenza del Consiglio di Stato, Ad.

Plen., n. 3 del 2012.

Tuttavia, la Corteterritoriale non avrebbe tenuto conto che anche tale sentenza richiamata del Giudice amministrativo imponeva di de- trarre dal tetto di spesa dell'anno precedente «l'ammontare corri- spondente alla quota di riduzione della spesa sanitaria stabilita dalle norme finanziarie per l'anno in corso».

Nella specie, in Abruzzo era stato adottato il Piano di Rientro per l'anno 2007.

Per la ricorrente non era stata attuata la diminuzione «secondo le norme finanziarie».

2. Con il secondo motivo di impugnazione si deduce «art. 360, primo comma, n.5, c.p.c., per omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti, avendo omesso il Giudice di appello di considerare il fatto che in sede di ingiustificato arricchimento non può tenersi conto solo del limite del budgetannuale di spesa fissato dalle determinazioni programmati- che regionali, dovendosi invece tenere conto anche del mancato in- troito costituito dal ticket degli utenti, che sarebbe stato incassato dalla Asl ove avesse provveduto in proprio all'erogazione della pre- stazione».

Per la ricorrente, ai fini della determinazione della locupletatio dell'Asl, in sede di ingiustificato arricchimento per prestazioni sani- tarie offerte da strutture accreditate, è indefettibile «considerare non solo il costo delle prestazioni indicato nel budgetannuale ma anche gli introiti che essa azienda sanitaria avrebbe acquisito per il tramite dei ticketsanitari pagati dagli utenti ed incassati direttamente, vice- versa, dalla struttura privata». 7RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA], nel ritenere che non dovessero essere consi- derati anche i ticketnel perimetro del tetto di spesa, si sarebbe limi- tata a fare riferimento al limite di spesa postoper l'ultima annualità in corso, ossia il 2007, senza però «prendere in esame il dato fattuale che il mancato introito dei ticketda parte della Asl di Pescara fosse un fatto determinante ai fini della quantificazione della locu[pleta- tio]».

Gli unici indici che dovevano essere osservati per il computo dell'indennizzo ex art. 2041 c.c., in ordine all ' arricchimento, erano costituiti dalla spesa stabilita nei limiti di budgetfissati, ossia il costo che la P ubblica A mministrazione avrebbe sostenuto, con la sottra- zione però degli «eventuali introiti costituiti dai ticket sanitari incas- sati dai pazienti non esenti».

L'ultima convenzione stipulata tra le parti, ove si prevedeva che il tetto di spesa fosse calcolato al netto dei ticket, «avrebbe avuto incidenza qualora la domanda fosse stata ascrivibile all'alveo della responsabilità contrattuale, domanda tuttavia estranea all'oggetto del contendere».

Si evidenzia dunque il mancato esame del fatto decisivo ed es- senziale nella quantificazione dell'arricchimento della PA.

Non doveva essere inserito all'interno dell'indennizzo per ingiu- stificato arricchimento anche l'importo di euro 36.962,25, pari allo ammontare dei ticket versati dagli utenti direttamente la struttura sanitaria.

3. Con il terzomotivo di impugnazione la ricorrente lamenta «art. 360, primo comma, n.3, per la violazione e falsa applicazione dello art.2041 c.c., nonché dei principi di diritto in punto di quantificazione e liquidazione dell'indennizzo da ingiustificato arricchimento nella parte in cui, contrariamente al dettame normativo, il Giudice di Ap- 8RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio pello ha disposto la condanna della [OSCURATO:PERSONA] oltre i limiti dell'arricchimento». [OSCURATO:PERSONA] ha ritenuto che i ticket sanitari dovessero co- munque essere esclusi dall'ultimo budgetdi riferimento, in relazione all'anno 2007, in quanto la loro inclusione, essendo stata prevista nelle delibere n.19 e n. 32 del 2009 del commissario ad acta , non poteva ritenersi validaper effetto dell'annullamento delle stesse de- libere da parte del [OSCURATO:PERSONA].

Tuttavia, l'art. 2041 c.c. prevede che l ' indennizzo da ingiustifi- cato arricchimento sia limitato, appunto, all'effettivoarricchimento.

Si tratta del depauperamento subito, ma nei limiti dell'arricchi- mento.

Se dunque il depauperamento sia superiore all'arricchimento, l'indennizzo deve essere riconosciuto nei limiti dell'arricchimento, e non oltre.

Con altra pronuncia della Corted'appello dell'Aquila (sentenza n. 508 del 2022) si è, infatti, ritenuto che ai fini di individuare l'indebito arricchimento della Asl, non può tenersi conto solo del risparmio di spesa pari alle tariffe previste per legge, dovendosi invece tenere conto anche del mancato introito costituito dal ticketdegli utenti che sarebbe stato incassato dalla Asl ove avesse provveduto in proprio all'erogazione della prestazione.

L'indennizzo da ingiustificato arricchimento va distinto dalrisar- cimento del danno, sicché il parametro di riferimento nel caso dell'in- dennizzo non è il danno, ma l'esigenza equitativa di riequilibrare il patrimonio dell'arricchito e dell'impoverito.

Se dunque l'ammontare delle prestazioni effettuate dalla società era pari ad euro 348.246,47 ossia pari al costo che l'Asl di Pescara avrebbe sostenuto qualora avesse erogato essa stessa prestazioni sanitarie, tale limite risulta diminuito dal mancato percepimento dei 9RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio ticketsanitari, pari ad euro 36.962,25, da parte dell'Asl di Pescara, in quanto tali ticket sono stati incassati dalla struttura sanitaria pri- vata.

L'arricchimento dell'Asl non poteva che essere determinato quindi in euro 311.281,22, ossia euro 348.246,47, con sottrazione della somma di euro 36.962,25.

Poiché la Asl aveva pagato la somma di euro 304.030,89, la con- danna doveva essere rimodulatain una somma inferiore.

4. Il primo motivo è infondato.

4.1. Va premesso un breve quadro normativo in materia di de- terminazione dei tetti di spesa regionali.

L'art. 26 della legge [OSCURATO:DATA_NASCITA], n. 833 (prestazioni di riabilita- zione) stabilisce che «le prestazioni sanitarie dirette al recupero fun- zionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi.

L'Unità sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi prov- vede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anchein altre regioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformità ad uno schema tipo approvato dal Mi- nistro della Sanità, sentito il consiglio sanitario nazionale».

4.2. L'art. 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede una programma- zione sanitaria, che si articola in un piano sanitario nazionale di du- rata triennale e di un piano sanitario regionale (art. 1,comma 9: «il piano sanitario nazionale ha durata triennale ed è adottato dal go- verno entro il 30 novembre dell'ultimo anno di vigenza del piano precedente.

Il piano sanitario nazionale può essere modificato nel corso del triennio con la procedura di cui al comma 5»).

Ai sensi del comma 2 dell'art.1 del d.lgs. n. 502 del 1992, ven- gono in rilievo i LEA (livelli essenziali di assistenza), prevedendosi 10RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio poi, che «il servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nello accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropria- tezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse».

Il piano sanitario regionale è disciplinato dall'art. 1, comma 13 , del d.lgs. n. 502 del 1992.

4.3. Quanto ai tetti di spesa, prevede l'art. 12 del d.lgs. 30/12/ 1992, n. 502 (Fondo sanitario nazionale) che «il fondo sanitario na- zionale […] è ripartito con riferimento al triennio successivo entro il 15 ottobre di ciascun anno, in coerenza con le previsioni del disegno di legge finanziaria per l'anno successivo, dal CIPE […] la quota ca- pitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici […]».

L'art. 32, comma 8, della legge 27/12/1997, n. 449 (Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica) stabilisce che «le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli in- dici di cui all'art. 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 […] individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibili con il fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all'art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662».

L'art. 39 (Ripartizione del fondo sanitario nazionale) del d.lgs. 15/12/1997, n. 446, prevede poi che «il CIPE su proposta del Mini- 11RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio stro della Sanità, d'intesa con la conferenza Stato-Regioni, delibera annualmente l'assegnazione in favore delle regioni, a titolo di ac- conto, delle quote del fondo sanitario nazionale di parte corrente».

5. Questa Corte, con plurime decisioni, ha ritenuto che l'osser- vanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, con la conseguenza che deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili (Cass., sez. 3, 29/10/2019, n. 27608; che ri- chiama Cons.

Stato, sez.

III, 10/2/2016, n. 566; Cons.

Stato, sez.

III, 10/4/2015, n. 1832; poi Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; di recente Cass., sez. 1, 6/12/2024, n. 31364).

Si è affermato che, alla base di tali conclusioni, si collocano strin- genti indirizzi normativi (art. 32, comma 8, legge 27/12/1997, n. 449; art. 12, comma 3, d.lgs. 23/12/1992, n. 502; art. 39 del d.lgs. 15/12/1997, n. 446), in base ai quali, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sa- nitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario, attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema (Cass. n. 31364 del 2024).

5.1. Si tratta dell'esercizio di un potere connotato da ampi mar- gini di discrezionalità, in quanto deve bilanciare interessi diversi e per certi aspetti contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al conteni- mento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si 12RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio muovono in base ad una legittima logica imprenditoriale e l'assicu- razione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garan- tiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i carat- teri tipici di un sistema universalistico (Cass., sez. 3, n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024).

Inoltre, si è precisato che il perseguimento degli interessi collet- tivi e pubblici compresenti nella materia non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici.

Vi è dunque la necessità di rivedere l'offerta complessiva delle prestazioni messe a disposizione dei soggetti privati utilizzando al meglio le po- tenzialità delle strutture pubbliche al fine di garantire il loro massimo rendimento a fronte degli ingenti investimenti effettuati in termini finanziari organizzativi (Cass. n. 27608 del 2019; poi anche Cass. n. 13884 del 2020; Cass. n. 31364 del 2024).

5.2. Con l'ulteriore chiarimento per cui, stante il carattere reces- sivo degli atti concordati convenzionali, solo il mancato superamento del tetto di spesa dà il diritto alla struttura sanitaria accreditata di ottenere la remunerazione delle prestazioni erogate; ciò costituisce un elemento costitutivo della pretesa creditoria, con la conseguenza che quando le prestazioni erogate dalle strutture sanitarie provviso- riamente accreditate superino i tetti di spesa non vi è alcun obbligo dell'Asl di acquistare e pagare le prestazioni suddette (Cass., n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024).

Pertanto, in caso di superamento del tetto di spesa la remunera- zione risulta inesigibile, dovendosi giudicare corretta la condotta della Asl, stante la ricorrenza di un obbligo ex legeavente carattere prevalente rispetto agli accordi negoziali, risolvendosi tale obbligo in un factum principisnon imputabile, cui la Asl e la regione non avreb- 13RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio bero potuto sottrarsi (Cass. n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024).

5.3. Del resto, alla struttura accreditata viene data la possibilità di rifiutare la prestazione, essendovi un obbligo solo per il servizio sanitario nazionale di erogare le prestazioni sanitarie all'utenza.

Al contrario, la struttura privata accreditata non ha obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto di spesa (Cons.

Stato, sez.

III, 7/1/2014, n. 2; Cons.

Stato, sez.

V, 30/4/2003, n. 2253; en- trambe richiamate in motivazione nellasentenza di questa Corte n. 27608 del 2019; anche Cass. n. 31364 del 2024).

Deve dunque ribadirsi il principio per cui, in tema di pretese cre- ditorie della struttura sanitaria provvisoriamente accreditata per le prestazioni erogate nell'ambito del [OSCURATO:PERSONA], il superamento della capacità operativa massima (C.O.M.) costituisce un fatto impeditivo della remunerazione delle prestazioni erogate dalla struttura privata, della cui prova è onerato il debitore.

Il man- cato superamento del tetto di spesa, fissato secondo le norme di legge e nei modi da esse previsti, non integra un fatto costitutivo, la cui prova deve essere posta a carico della struttura accreditata, ma rileva come fatto impeditivo il suo avvenuto superamento, con con- seguente onere della prova a carico della parte debitrice (Cass., sez. 1, 2/03/2021, n. 5661; Cass., sez. 6-2, 16/4/2021, n. 10182, per cui grava sulla Asl la dimostrazione del fatto, non costitutivo del di- ritto dell'attore ma impeditivo dell'accoglimento della pretesa della struttura sanitaria accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della struttura accreditata ad ottenere il pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite; anche Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375; Cass., sez. 1, 27/9/2018, n. 23324; Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; Cass., 6/12/2024, n. 31364). 14RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio

5.4. Nessun rilievo può essere conferito al principio di affida- mento, perché quello della regressione tariffaria è un meccanismo convenzionalmente accettato dalle strutture sanitarie che operano nell'ambito del sistema sanitario nazionale, a prescindere dalle mo- dalità esecutive del monitoraggio suscettibile di essere demandato ad eventuali tavoli tecnici (Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375; Cass.n. 31364 del 2024).

Si è anche precisato che la circostanza che la delibera con cui si accerta il superamento del tetto di spesa sia comunicata o meno «non possiede alcuna incidenza sul profilo del pagamento della pre- stazione, proprio perché l'elemento impeditivo della remunerazione è integrato dal semplice fatto del superamento dei livelli di spesa» (Cass. n. 4375 del 2023; Cass. n. 31364 del 2024).

Si è anche osservato che vale il principio per cui l'esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria, al fine di osservare i limiti di spesa, non è subordinato o condizionato all'esecuzione del moni- toraggio delle prestazioni erogate, né al ritardo o imprecisione nell'a- dempimento all'obbligo di eseguire i controlli per il tramite dei tavoli tecnici perché essi sono organi di fonte contrattuale a cui partecipano pure i rappresentanti aziendali e delle associazioni di categoria più rappresentative (Cons.

Stato., n. 207 del 2016; richiamata da Cass.n. 4375 del 2023; Cass n. 31364 del 2024).

Non rileva, dunque, la tardività del monitoraggio né quella rela- tiva all'attività imputabile al [OSCURATO:PERSONA].

6. A queste considerazioni deve aggiungersi che fisiologicamente l'individuazione dei tetti di spesa giunge successivamente all'eserci- zio in corso ed anche dopo la stipulazione del contratto costituendo una sorta di rischio di impresa per le società. 15RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] qui, dunque, la precisazione per cui i tetti di spesa possono giungere anche successivamente rispetto alla stipulazione del con- tratto.

Infatti, si è osservato che «la retroattività dell'atto di determina- zione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività», in quanto è evidente che «in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli inte- ressati potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento - all ' entità delle somme contemplate per le pre- stazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno prece- dente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso» (Cons.

Stato, Ad.

Plen., 12 aprile 2012, n. 3; successivamente Cons.

Stato, sez. 3, 23 ottobre 2020, n. 6437).

La prassi sopra menzionata attiene alla verifica dell'eventuale af- fidamento incolpevole delle strutture sanitarie, che hanno già stipu- lato il contratto, con riferimento a successive delibere che modifi- chino, in corso d'opera, i tetti di spesa.

7. In tal senso, infatti, la Corte costituzionale, con sentenza n. 203 del 2016, si è pronunciata su plurime questioni di legittimità costituzionale dell'art. 15, comma 14, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dall'art. 1, comma 1, della legge 7 agosto 2012, n. 135.

Tale disposizione infatti recitava così «a tutti i singoli contratti e a tutti i singoli accordi vigenti nell'esercizio 2012, ai sensi dell'art. 8- quinquiesdel d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, per l'acquisto di pre- stazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l'assistenza spe- cialistica […] si applica una riduzione dell'importo e dei corrispon- 16RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio denti volumi d'acquisto in misura percentuale fissa, determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale da ridurre la spesa complessiva annua […]».

Come si vede, si fa riferimento a «singoli contratti e a tutti i sin- goli accordi vigenti nell'esercizio 2012», quindi a contratti scritti già stipulati («vigenti»).

In questo contesto, la Cortecostituzionale - pur precisando che la nuova norma incideva sì sui contratti già stipulati, ma con decor- renza dalla sua entrata in vigore, e quindi rispetto alle prestazioni non ancora eseguite dai soggetti accreditati - osserva che «la so- pravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca suc- cessiva all'inizio di erogazione del servizio ha carattere fisiologico», con la conseguenza che «l'operatore prudente e accorto non può non sapere di essere esposto a correttivi dei contenuti economici del con- tratto impostiin corso d'anno» (richiama Cons.

Stato, Ad.

Plen., 12/ 4/2012, n. 3 e n. 4; Cons.

Stato, Ad.

Plen., 2/5/2006, n. 8).

Il motivo di impugnazione si incentra proprio sulla sentenza del Consiglio di Stato n.3 del 2012, ove precisa l'[OSCURATO:PERSONA] che, nell'individuazione del tetto di spesa relativo all'anno precedente, deve tenersi conto «della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso».

Ed infatti, nel caso di specie le delibere n.19 e 32 del commis- sario ad acta, di individuazione del tetto di spesa per l'anno 2008, pari ad euro 365.160,00, sono state annullate con sentenza del Tar dell'Aquila n.82 del 2010, passata in giudicato.

Per tale ragione, la Corted'appello ha individuato il tetto di spesa in quello dell'anno precedente, quindi nella somma di euro 388.758,51. 17RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA], per la ricorrente, la Corteterritoriale avrebbe errato nel non tenere conto della riduzione della spesa sanitaria «effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso».

La ricorrente, però, non indica in alcun modo quale sia l'ammon- tare della riduzione che dovrebbe essere arrecata al tetto di spesa per l'anno 2007, con riferimento alle norme finanziarie dell'anno 2008.

Anche in memoria la Asl ammette che «è pur vero che la Legge Finanziaria del 2007 non individui espressamente l'entità della sue- sposta [deminutio]». 8.Anche la dottrina, che si è occupata in modo specifico della materia, ha evidenziato che le diminuzioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, devono essere limitate, salvo congrua istruttoria e adeguata motivazione all'esito di una valutazione com- parativa, nei limiti imposti dei tagli stabiliti dalle disposizioni finan- ziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno.

Una volta, quindi, che si attribuisce efficacia retroattiva all'indi- viduazione dei tetti di spesa, anche con riferimento a prestazioni già rese, tuttavia la società accreditata deve poter conoscere i tagli sta- biliti dalle disposizioni finanziarie emesse all'inizio dell'anno o in corso d'anno.

Nella specie, però, nel motivo di ricorso non si indicano quali fos- sero le disposizioni finanziarie adottate all'inizio dell'anno 2008 o nel corso dello stesso anno.

Si è anche sottolineato in dottrina che, più in generale, la fissa- zione di tetti retroattivi impone l'osservanza di un percorso istrutto- rio ispirato al principio della partecipazione, all'interno del quale si inseriscono anche le norme finanziarie adottate ad inizio anno.

Solo in tal modo viene soddisfatta l'esigenza degli operatori di programmare la loro attività, ancor prima dell'approvazione dell'atto 18RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio definitivo del tetto di spesa, sulla base di tutti gli elementi conoscibili già nella fase iniziale dell'esercizio di riferimento.

9. Del resto, i tetti di spesa possono anche essere individuati a distanza di tempo dal momento in cui le prestazioni sanitarie ven- gono rese dalle società accreditate.

Il recente indirizzo giurisprudenziale amministrativo è nel senso che è legittimo un controllo (con rideterminazione del fatturato am- messo a remunerazione) effettuato anche in tempi non strettamente prossimi all'anno oggetto della disposta regressione, purché possa considerarsi esercitato in tempi ragionevoli (Cons.

Stato, sez.

VI, 4/ 6/2024, n. 5010; Cons.

Stato, sez.

III, 22/1/2016, n. 207; Cons.

Stato, 16/1/2013, n. 248).

10. Il secondomotivo è inammissibile.

Infatti, la Corteterritoriale ha esaminato la questione in ordine al computo o meno, per l'individuazione del tetto di spesa massimo annuale, dei ticket pagati dai pazienti alle società private, sicché la censura di cui all'art.360, primo comma, n. 5, c.p.c. è fuori centro.

11. Il terzomotivo non è fondato.

11.1. Per la ricorrente, infatti, la Corteterritoriale avrebbe errato nell'affermare che l'individuazione dei tetti di spesa debba essere computata al netto dei ticket pagati dai soggetti privati fruitori del servizio sanitario accreditato. [OSCURATO:PERSONA] d'appello si sarebbe limitato ad osservare che l'indivi- duazione del tetto di spesa, per gli anni precedenti al 2008, è stata sempre determinata al netto dei ticket sanitari, mentre le delibere amministrative successive, e segnatamente quelle adottate dal com- missario ad actan. 19 e n. 32 del 2009, compresa la nota commis- sariale n. 1653 del 22/7/2009, che hanno previsto individuazione del tetto di spesa al lordo dei ticketsanitari, erano state annullate dalla sentenza del Tar dell'Aquila n.82 del 2010. 19RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] realtà, la ricorrente chiede che non venga riconosciuto alla società privata accreditata l'intero importo delle somme richieste pari ad euro 44.212,58 nei confronti dell'ASL Pescara ed a 23.921,54 nei confronti dell'Asl di Chieti, in quanto dovrebbe decurtarsila somma di euro 36.962,25, relativa ai ticket che la Asl avrebbe ricevuto ove avesse effettuato in proprio il servizio.

Il limite dell'arricchimento di cui all'art.2041 c.c., dunque, do- vrebbe comportare che all'equivalente dell'ammontare delle presta- zioni sanitarie erogate nell'anno 2008 dalla società BLEU dovrebbe decurtarsiil costo che la Asl di Pescara avrebbe sostenuto ove avesse erogato essa stessa leprestazioni sanitarie.

11.2. Tuttavia, tale ragionamento non è condivisibile.

Una volta accertato, infatti, che le prestazioni rese dalla società BLEU nell'anno 2008 sono al di sotto del tetto di spesa, devono es- sere corrisposte tutte le somme relative alle prestazioni effettiva- mente erogate, senza decurtazione dei ticketpagati dai privati.

11.3. Il tetto di spesa non può essere raggiunto tenendo conto anche dei ticket sanitari erogati dai privati in favore della società accreditata.

Il tetto di spesa deve essere computato al netto dei ticketsani- tari, che riguardano la compartecipazione del privato alla spesa pub- blica.

Tant'è vero che la società accreditata, una volta percepiti i ticket sanitari, chiede all'Asl il rimborso esclusivamente dei costi sostenuti, senza considerare i ticketsanitari già incassati.

11.4. Del resto, come chiarito dalla società, ove si computassero, ai fini dell'individuazione del limite massimo del tetto di spesa, anche i ticketsanitari pagati dai privati in favore delle strutture accreditate, si abbasserebbe il tetto di spesa. 20RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio È sufficiente osservare chel' art. 2041 c.c. può trovare applica- zione nell'ambito delle prestazioni sanitarie rese dalle strutture pri- vate accreditate, esclusivamente ove, in assenza di contratto, restino al di sotto del limite di spesa, che rappresenta un provvedimento autoritativo di carattere discrezionale che non può in alcun modo essere eluso, stanti le insuperabili esigenze di carattere finanziario dello Stato e delle regioni(Cass., 25/11/2021, n. 36654; Cass., sez. 1, 22/2/2024, n. 4757; Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; Cass., sez. 3, 24/9/2024, n. 25514).

Per le prestazioni rese oltre il tetto di spesa non può dunque con- figurarsi un arricchimento per l'Amministrazione sanitaria che, pro- prio nel fissare tale detto, ha inteso rilevare e sottolineare, già in via preventiva, che le prestazioni erogate al di fuori di esso vanno oltre i livelli essenziali di assistenza come dalla medesima individuati e che è in grado di sostenere (Cass., n. 36654 del 2021).

14. Ove, dunque, ai sensi dell'art.2041 c.c., la Asl debba prov- vedere al ristoro delle spese sostenute dalle strutture private accre- ditate, attraverso il pagamento di un indennizzo correlativo alla di- minuzione patrimoniale, sia pure nei limiti dell'arricchimento, non v'è dubbio che le prestazioni rese dalle società private debbano essere riconosciute integralmente, al netto dei ticket sanitari pagati dagli utenti del servizio.

Del resto, le società accreditate provvedono al sostenimento dei costi dei servizi in misura preponderante, mentre il pagamento dei ticketda parte dei privati copre il residuo; le società, però, chiedono allo Stato solo il rimborso di quanto effettivamente speso (il costo pari alla tariffa), senza computare il pagamento dei ticket ottenuto da parte dei privati, che non è un esborso aggiuntivo rispetto al costo di erogazione della prestazione. 21RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio

14.1. Se, dunque, il tetto annuale di spesa viene suddiviso in relazione alle spese unitarie sostenute, in relazione al prezzo di ta- riffa, le strutture private possono erogare un numero inferiore di pre- stazioni (tetto di spesa al lordo dei ticket).

Questa è la tesi fatta propria dall'ASL.

14.2. Se, invece, il tetto annuale di spesa viene suddiviso in re- lazione alle spese unitarie sostenute, ma con decurtazione dell'im- porto dei singoli ticketerogati dai privati, il costo unitario della pre- stazione resta immutato, anche se una parte di esso viene coperta dal pagamento dei ticket(tetto di spesa al netto dei ticket ).

L'importo dei ticket, infatti, viene rimborsato alle società accre- ditate direttamente dai pazienti e non può, dunque, concorrere al raggiungimento del tetto di spesa annuale determinato dalle Regioni.

Tale importo non è rimborsato dalle ASL.

Questa è la tesi fatta propria dalla società.

15. Ciò significa che muovendo dall'ipotesi del calcolo del tetto di spesa «al netto dei ticket» - fatta propria dalle società private - e quindi detraendoli, ai fini dell'individuazione del tetto di spesa, po- tranno essere effettuate prestazioni in numero maggiore.

È sufficiente porre attenzione ad un tetto annuale di euro 100.000,00, a fronte di un costo unitario di prestazioni di euro 10,00, con un prezzo di tariffa pari ad euro 10,00 per il versamento di un ticketda parte dei privati dell'importo di euro 2,00.

In tal caso, le strutture private potranno erogare legittimamente un numero di prestazioni pari a 12.500 (euro 100.000,00: euro 8 = 12.500 prestazioni).

Per raggiungere il tetto di spesa annuale di euro 100.000,00, dunque, la società accreditata può effettuare numero 12.500 presta- zioni.

Di conseguenza, sottraendo all'indennizzo da ingiustificato ar- ricchimento una somma pari all'importo dei ticketche i pazienti ver- 22RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio sano alle strutture private, si riduce l'ammontare del tetto di spesa delle stesse strutture.

Ed infatti, il ticket pagato dai privati sarebbe in questo caso di euro 25.000 (euro 2 X 12.500 prestazioni), per la somma di euro 25.000,00, dovrebbe essere detratta dall'importo di euro 100.000,00, ottenendosi il valore di euro 75.000,00, che, dunque, è parte integrante dell'indennizzo ex art.2041. 16.Muovendo, invece, dall ' ipotesi del calcolo del tetto di spesa «al lordodei ticket» -fatta propria dalla ASL - e quindi conteggiandoli ai fini dell'individuazione del tetto di spesa, potranno essere effet- tuate prestazioni in numeroinferiore.

È sufficiente porre attenzione ad un tetto annuale di euro 100.000,00, a fronte di un costo unitario di prestazioni di euro 10,00, con un prezzo di tariffa pari ad euro 10,00 per il versamento di un ticketda parte dei privati dell'importo di euro 2,00.

In tal caso, le strutture private potranno erogare legittimamente un numero di prestazioniinferiore.

In questo caso le prestazioni sarebbero solo 10.000 (euro 100.000: euro 10 = 10.000 prestazioni).

17. Inoltre, deve tenersi conto della circostanza che l'importo dei ticketpagati dei privati deve essere versato al soggetto che in con- creto ha erogato la prestazione.

Infatti, la Asl ha diritto a percepire i ticketpagati dai privati solo nell'ipotesi in cui abbia materialmente erogato essa le prestazioni. [OSCURATO:PERSONA] non può vantare tale diritto quando, come nella specie, le prestazioni siano state rese dalle società private accreditate.

Se, dunque, le prestazioni sono state erogate dalla Asl, e quindi il costo delle prestazioni è stato sostenuto dalla Asl, l'importo del ticketdeve essere versato all'Asl; al contrario, se le prestazioni sono state erogate dalle strutture private, e quindi se il costo delle pre- 23RG n. 24543/2023 Cons.

Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio stazioni erogate è stato sostenuto dalle strutture private, l'importo delticket deve essere versato proprio a tali strutture.

18. L'indennizzo da ingiustificato arricchimento deve allora es- sere calcolato esclusivamente sulla quota di rimborso dei costi do- vuta dalle Asl.

Tale quota viene ovviamente scomputata dell'importo dei ticket pagati dei privati.

19. Di recente, si è osservato che in tema di prestazioni sanitarie in regime di convenzionamento, ai fini del tetto massimo rimborsa- bile alla struttura, in difetto di espressa previsione in tal senso nella convenzione, non può calcolarsi anche la somma a carico del privato, poiché tale computo è contrario alla "ratio" del limite massimo, che è quella di porre un tetto alla spesa pubblica, ossia al rimborso a carico dell'ASL, a cui non concorre, pertanto, la somma a carico del privato(Cass., sez. 3, 18/5/2023, n. 13779).

20. Deve, quindi, essere enunciato il seguente principio di diritto: «In tema di ingiustificato arricchimento in materia di accreditamento sanitario, in assenza di contratto scritto stipulato con la pubblica am- ministrazione, l'arricchimento della Asl è determinato dal costo che la stessa

Anonimizzato ex art. 52 D.Lgs. 196/2003
a pronunciato la seguente ORDINANZA sul ricorso n. 24543/2023r.g. proposto da: [OSCURATO:PERSONA] U.S.L. [OSCURATO:PERSONA], in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresentata e difes a , giusta procura speciale, dall ' Avv. [OSCURATO:PERSONA] renzo [OSCURATO:PERSONA], il quale dichiara di voler ricevere le notifiche e le co- municazioni relative al presente procedimento all'indirizzo di posta elet- tronica certificata indicato; -ricorrente- [OSCURATO:PERSONA] s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, rappresen- tatae difesa dall ' Avv. [OSCURATO:PERSONA] , in virtù di procura speciale, il qual e chiededi ricevere le comunicazioni e le notificazioni relative al presente procedimento all'indirizzodi posta elettronica certificata indicato; -controricorrente – avverso la sentenza della Cortedi appello dell'Aquila n. 617/2023, deposi- tata il 28/4/2023. 2RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] la relazione della causa svolta nella camera di consiglio del 10/7/ 2025 dal Consigliere dott. [OSCURATO:PERSONA]Orazio [OSCURATO:PERSONA]: 1.Con atto di citazione del 27/10/2015 la società [OSCURATO:SOCIETA]. de- duceva di aver espletato prestazioni sanitarie nell'anno 2008 per la somma di euro 378.763,74, al netto dei ticketpagati dagli utenti del servizio. Il tetto di spesa per l'anno 2008 era stato fissato con delibere del commissario ad actann. 19, 32 e 60 del 2009, per la somma di euro 365.160,00, ma tali delibere erano state annullate dal Tar dell'Aquila, con sentenza n. 82/2010, passata in giudicato. Pertanto, il tetto di spesa doveva essere ricavato da quello già individuato per l'anno 2007, pari ad euro 388.758,51; la somma ri- chiesta di euro 378.766,74 era, dunque, inferiore al tetto di spesa applicabile all'anno 2008, proveniente dall'anno 2007. L'Asl aveva però erogato solo la somma di euro 304.030,89. Pertanto, la società chiedeva alla Asl di Pescara la somma di euro 44.212,58 ed alla Asl di Chieti la somma di euro 23.921,54, per un totale di euro 68.134,12. 2. Si costituiva in giudizio la Asl di Pescara chiedendo, in via pre- liminare, l'autorizzazione a chiamare in causa la [OSCURATO:PERSONA]- nale Abruzzese (FIRA). In caso di accoglimento, anche parziale, della domanda dell'at- trice, la convenuta chiedeva di dichiarare la responsabilità ovvero la corresponsabilità della FIRA. Nel merito, la Asl rilevava che, stante la ratioistitutiva dei ticket, quale partecipazione dell'utente alla spesa pubblica, «gli stessi do- vevano essere ricompresi nel budget annuale assegnato alla strut- tura accreditata e comunque scomputati ai fini remunerativi, per cui 3RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio il mancato pagamento non poteva costituire indebito arricchimento della AUSL». 3. Si costituiva in giudizio la FIRA chiede ndo il rigetto delle do- mande proposte nei suoi confronti. 4. Nessuno si costituiva per la [OSCURATO:PERSONA]Vasto-Chieti. 5. Il Tribunale di Pescara,con sentenza n.133 del 2020, rigettava la domanda, compensando integralmente le spese di lite tra le parti costituite. Chiariva che le prestazioni rese oltre il tetto di spesa non pote- vano essere oggetto di indennizzo, non essendo sussistente in tal caso il requisito dell'arricchimento dell'Amministrazione sanitaria. Tale arricchimento era escluso «nel momento in cui l'ente regionale fissava i limiti di spesa, non avendo quindi interesse alcuno alle pre- stazioni erogate sopra il budgetindicato». Quanto ai ticketdi spesa, essi erano previsti da norme di finanza pubblica, inderogabili ed imperative per il contenimento della spesa pubblica, «sicché il ricavato del ticketdoveva essere conteggiato nel budgetdi spesa riconosciuto ad ogni operatore sanitario». 6.1. Con il primo motivo di appello la BLEU rilevava l'erroneità della sentenza di prime cure, nella parte in cui non aveva ricono- sciuto il diritto della società all'indennizzo per indebito arricchimento, ritenendo che le prestazioni rese fossero state extra budget. In realtà, in mancanza del tetto di spesa previsto per il 2008, doveva farsi riferimento al tetto di spesa dell'anno precedente, quello del 2007, era pari ad euro 388.758,51, maggiore dunque delle pre- stazioni effettuate dalla società Bleu è del 2008 pari ad euro 378.763,74. 6.2. Con il secondo motivo di impugnazione l'appellante rilevava che, ai fini del computo del tetto di spesa, non dovevano essere con- teggiati i ticket direttamente corrisposti dei pazienti. 4RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] aveva erogato solo la somma di euro 304.030,89, dovendo però la cifra di euro 44.212,58 in favore dell'Asl di Pescara ed euro 23.921,54 in favore dell'asta di Chieti. 7. [OSCURATO:PERSONA] dell'Aquila, con sentenza n. 617/2023, de- positata il 28/4/2023, accoglieva l'appello principale della società. Una volta annullate da parte del Tar dell'Aquila le delibere del commissario ad acta n. 19/2009 e n. 32/2009, indicanti i limiti di spesa per l'anno 2008, occorreva fare applicazione dei limiti di spesa previsti per l'anno precedente, ossia per il 2007. Il tetto di spesa per l'anno 2007 doveva essere individuato nella somma di euro 388.758,51. Pertanto, spettavano alla società le somme richieste pari ad euro 44.212,58 in favore dell'[OSCURATO:PERSONA] ed euro 23.921,54 in favore dell'[OSCURATO:PERSONA]. 7.1. Con riguardo poi ai ticketriscossi dai pazienti per prestazioni eseguite, le somme ad essi relative non dovevano essere conteggiate per il computo del tetto di spesa. Ciò in quanto, già in precedenza i ticket non rientravano nella componente da considerare per il computo del tetto di spesa, il cui calcolo era svolto «al netto dei ticket». Solo con i nuovi provvedimenti, e segnatamente le duedelibere del commissario ad acta n. 19 e n. 32 del 2009, annullate dal [OSCURATO:PERSONA]Aquila, si prevedeva, innovando la previsione in essere nel 2007, di inglobare «nel tetto anche l'importo dei ticket, così nei fatti ridu- cendo l'ammontare che la struttura poteva eseguire a carico del SSR». Venendo meno le previsioni inserite nelle delibere annullate, si doveva far riferimento alla precedente regolamentazione,che esclu- deva dal calcolo del tetto di spesa i ticketversati dai pazienti. 5RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio 8. Era fondato l'appello incidentale della FIRA, in difetto di tito- larità passiva della stessa. 9. Avverso tale sentenza ha proposto ricorso per cassazione l'A- zienda U.S.L. di Pescara, depositando anche memoria scritta. 10. Ha resistito con controricorso la società [OSCURATO:SOCIETA]., deposi- tando anche memoria scritta. [OSCURATO:PERSONA]: 1. Con il primo motivo di impugnazione la ricorrente deduce «art. 360, primo comma, n. 3, c.p.c., per violazione e falsa applicazione degli articoli 8-bise 8-quinquies del d.lgs. n. 502/1992, dell ' art. 2, comma 8, della legge 549/1995, dell'art. 1, comma 32, della legge n.662/1996 e dell'art. 32, comma 8, della legge 449/1997 per come interpretatidalla [OSCURATO:PERSONA] del Consiglio di Stato con la sen- tenza n. 4 del 12/4/2012, nella parte in cui la Corte di appello di L'Aquila, nel regolare la fattispecie sottoposta al suo vaglio, ha ri- chiamato il principio interpretativo giurisprudenziale delle norme in commento secondo il quale “le strutture private, fino a quando non venga adottato un provvedimento definitivo di determinazione del tetto di spesa, possono fare affidamento sull'entità della spesa dell'anno precedente, diminuita dell'ammontare corrispondente alla quota di riduzione della spesa sanitaria stabilita dalle norme finan- ziarie per l'anno in corso” disapplicando la prevista riduzione della spesa sanitaria e richiamando tout courtil budget di spesa de ll ' anno precedente». In sostanza, per la ricorrente, la Corte d ' appello si è limitata, essendo state annullate le delibere del commissario ad actan. 19 e n. 32 del 2009, ad applicare quale tetto di spesa, quello dell ' anno precedente al2008, e quindi il tetto di spesa del 2007, pari ad euro 388.758,51. 6RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] in applicazione delle sentenze del Giudice amministrativo, e segnatamente della sentenza del Consiglio di Stato, Ad. Plen., n. 3 del 2012. Tuttavia, la Corteterritoriale non avrebbe tenuto conto che anche tale sentenza richiamata del Giudice amministrativo imponeva di de- trarre dal tetto di spesa dell'anno precedente «l'ammontare corri- spondente alla quota di riduzione della spesa sanitaria stabilita dalle norme finanziarie per l'anno in corso». Nella specie, in Abruzzo era stato adottato il Piano di Rientro per l'anno 2007. Per la ricorrente non era stata attuata la diminuzione «secondo le norme finanziarie». 2. Con il secondo motivo di impugnazione si deduce «art. 360, primo comma, n.5, c.p.c., per omesso esame circa un fatto decisivo per il giudizio che è stato oggetto di discussione tra le parti, avendo omesso il Giudice di appello di considerare il fatto che in sede di ingiustificato arricchimento non può tenersi conto solo del limite del budgetannuale di spesa fissato dalle determinazioni programmati- che regionali, dovendosi invece tenere conto anche del mancato in- troito costituito dal ticket degli utenti, che sarebbe stato incassato dalla Asl ove avesse provveduto in proprio all'erogazione della pre- stazione». Per la ricorrente, ai fini della determinazione della locupletatio dell'Asl, in sede di ingiustificato arricchimento per prestazioni sani- tarie offerte da strutture accreditate, è indefettibile «considerare non solo il costo delle prestazioni indicato nel budgetannuale ma anche gli introiti che essa azienda sanitaria avrebbe acquisito per il tramite dei ticketsanitari pagati dagli utenti ed incassati direttamente, vice- versa, dalla struttura privata». 7RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA], nel ritenere che non dovessero essere consi- derati anche i ticketnel perimetro del tetto di spesa, si sarebbe limi- tata a fare riferimento al limite di spesa postoper l'ultima annualità in corso, ossia il 2007, senza però «prendere in esame il dato fattuale che il mancato introito dei ticketda parte della Asl di Pescara fosse un fatto determinante ai fini della quantificazione della locu[pleta- tio]». Gli unici indici che dovevano essere osservati per il computo dell'indennizzo ex art. 2041 c.c., in ordine all ' arricchimento, erano costituiti dalla spesa stabilita nei limiti di budgetfissati, ossia il costo che la P ubblica A mministrazione avrebbe sostenuto, con la sottra- zione però degli «eventuali introiti costituiti dai ticket sanitari incas- sati dai pazienti non esenti». L'ultima convenzione stipulata tra le parti, ove si prevedeva che il tetto di spesa fosse calcolato al netto dei ticket, «avrebbe avuto incidenza qualora la domanda fosse stata ascrivibile all'alveo della responsabilità contrattuale, domanda tuttavia estranea all'oggetto del contendere». Si evidenzia dunque il mancato esame del fatto decisivo ed es- senziale nella quantificazione dell'arricchimento della PA. Non doveva essere inserito all'interno dell'indennizzo per ingiu- stificato arricchimento anche l'importo di euro 36.962,25, pari allo ammontare dei ticket versati dagli utenti direttamente la struttura sanitaria. 3. Con il terzomotivo di impugnazione la ricorrente lamenta «art. 360, primo comma, n.3, per la violazione e falsa applicazione dello art.2041 c.c., nonché dei principi di diritto in punto di quantificazione e liquidazione dell'indennizzo da ingiustificato arricchimento nella parte in cui, contrariamente al dettame normativo, il Giudice di Ap- 8RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio pello ha disposto la condanna della [OSCURATO:PERSONA] oltre i limiti dell'arricchimento». [OSCURATO:PERSONA] ha ritenuto che i ticket sanitari dovessero co- munque essere esclusi dall'ultimo budgetdi riferimento, in relazione all'anno 2007, in quanto la loro inclusione, essendo stata prevista nelle delibere n.19 e n. 32 del 2009 del commissario ad acta , non poteva ritenersi validaper effetto dell'annullamento delle stesse de- libere da parte del [OSCURATO:PERSONA]. Tuttavia, l'art. 2041 c.c. prevede che l ' indennizzo da ingiustifi- cato arricchimento sia limitato, appunto, all'effettivoarricchimento. Si tratta del depauperamento subito, ma nei limiti dell'arricchi- mento. Se dunque il depauperamento sia superiore all'arricchimento, l'indennizzo deve essere riconosciuto nei limiti dell'arricchimento, e non oltre. Con altra pronuncia della Corted'appello dell'Aquila (sentenza n. 508 del 2022) si è, infatti, ritenuto che ai fini di individuare l'indebito arricchimento della Asl, non può tenersi conto solo del risparmio di spesa pari alle tariffe previste per legge, dovendosi invece tenere conto anche del mancato introito costituito dal ticketdegli utenti che sarebbe stato incassato dalla Asl ove avesse provveduto in proprio all'erogazione della prestazione. L'indennizzo da ingiustificato arricchimento va distinto dalrisar- cimento del danno, sicché il parametro di riferimento nel caso dell'in- dennizzo non è il danno, ma l'esigenza equitativa di riequilibrare il patrimonio dell'arricchito e dell'impoverito. Se dunque l'ammontare delle prestazioni effettuate dalla società era pari ad euro 348.246,47 ossia pari al costo che l'Asl di Pescara avrebbe sostenuto qualora avesse erogato essa stessa prestazioni sanitarie, tale limite risulta diminuito dal mancato percepimento dei 9RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio ticketsanitari, pari ad euro 36.962,25, da parte dell'Asl di Pescara, in quanto tali ticket sono stati incassati dalla struttura sanitaria pri- vata. L'arricchimento dell'Asl non poteva che essere determinato quindi in euro 311.281,22, ossia euro 348.246,47, con sottrazione della somma di euro 36.962,25. Poiché la Asl aveva pagato la somma di euro 304.030,89, la con- danna doveva essere rimodulatain una somma inferiore. 4. Il primo motivo è infondato. 4.1. Va premesso un breve quadro normativo in materia di de- terminazione dei tetti di spesa regionali. L'art. 26 della legge [OSCURATO:DATA_NASCITA], n. 833 (prestazioni di riabilita- zione) stabilisce che «le prestazioni sanitarie dirette al recupero fun- zionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi. L'Unità sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi prov- vede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anchein altre regioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformità ad uno schema tipo approvato dal Mi- nistro della Sanità, sentito il consiglio sanitario nazionale». 4.2. L'art. 1 del d.lgs. n. 502 del 1992 prevede una programma- zione sanitaria, che si articola in un piano sanitario nazionale di du- rata triennale e di un piano sanitario regionale (art. 1,comma 9: «il piano sanitario nazionale ha durata triennale ed è adottato dal go- verno entro il 30 novembre dell'ultimo anno di vigenza del piano precedente. Il piano sanitario nazionale può essere modificato nel corso del triennio con la procedura di cui al comma 5»). Ai sensi del comma 2 dell'art.1 del d.lgs. n. 502 del 1992, ven- gono in rilievo i LEA (livelli essenziali di assistenza), prevedendosi 10RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio poi, che «il servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nello accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropria- tezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse». Il piano sanitario regionale è disciplinato dall'art. 1, comma 13 , del d.lgs. n. 502 del 1992. 4.3. Quanto ai tetti di spesa, prevede l'art. 12 del d.lgs. 30/12/ 1992, n. 502 (Fondo sanitario nazionale) che «il fondo sanitario na- zionale […] è ripartito con riferimento al triennio successivo entro il 15 ottobre di ciascun anno, in coerenza con le previsioni del disegno di legge finanziaria per l'anno successivo, dal CIPE […] la quota ca- pitaria di finanziamento da assicurare alle regioni viene determinata sulla base di un sistema di coefficienti parametrici […]». L'art. 32, comma 8, della legge 27/12/1997, n. 449 (Misure per la stabilizzazione della finanza pubblica) stabilisce che «le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli in- dici di cui all'art. 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549 […] individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata, ivi compresi i presidi ospedalieri di cui al comma 7, o per gruppi di istituzioni sanitarie, i limiti massimi annuali di spesa sostenibili con il fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui all'art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662». L'art. 39 (Ripartizione del fondo sanitario nazionale) del d.lgs. 15/12/1997, n. 446, prevede poi che «il CIPE su proposta del Mini- 11RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio stro della Sanità, d'intesa con la conferenza Stato-Regioni, delibera annualmente l'assegnazione in favore delle regioni, a titolo di ac- conto, delle quote del fondo sanitario nazionale di parte corrente». 5. Questa Corte, con plurime decisioni, ha ritenuto che l'osser- vanza del tetto di spesa in materia sanitaria rappresenta un vincolo ineludibile che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il servizio sanitario nazionale può erogare e che può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato, con la conseguenza che deve considerarsi giustificata (anche) la mancata previsione di criteri di remunerazione delle prestazioni extra budget per la necessità di dover comunque rispettare i tetti di spesa e, quindi, il vincolo delle risorse disponibili (Cass., sez. 3, 29/10/2019, n. 27608; che ri- chiama Cons. Stato, sez. III, 10/2/2016, n. 566; Cons. Stato, sez. III, 10/4/2015, n. 1832; poi Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; di recente Cass., sez. 1, 6/12/2024, n. 31364). Si è affermato che, alla base di tali conclusioni, si collocano strin- genti indirizzi normativi (art. 32, comma 8, legge 27/12/1997, n. 449; art. 12, comma 3, d.lgs. 23/12/1992, n. 502; art. 39 del d.lgs. 15/12/1997, n. 446), in base ai quali, in condizioni di scarsità di risorse e di necessario risanamento del bilancio, anche il sistema sa- nitario non può prescindere dall'esigenza di perseguire obiettivi di razionalizzazione finalizzati al raggiungimento di una situazione di equilibrio finanziario, attraverso la programmazione e pianificazione autoritativa e vincolante dei limiti di spesa dei vari soggetti operanti nel sistema (Cass. n. 31364 del 2024). 5.1. Si tratta dell'esercizio di un potere connotato da ampi mar- gini di discrezionalità, in quanto deve bilanciare interessi diversi e per certi aspetti contrapposti, ovvero l'interesse pubblico al conteni- mento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di adeguate prestazioni sanitarie, le aspettative degli operatori privati che si 12RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio muovono in base ad una legittima logica imprenditoriale e l'assicu- razione della massima efficienza delle strutture pubbliche che garan- tiscono l'assistenza sanitaria a tutta la popolazione secondo i carat- teri tipici di un sistema universalistico (Cass., sez. 3, n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024). Inoltre, si è precisato che il perseguimento degli interessi collet- tivi e pubblici compresenti nella materia non può restare subordinato e condizionato agli interessi privati i quali, per quanto meritevoli di tutela, risultano cedevoli e recessivi rispetto a quelli pubblici. Vi è dunque la necessità di rivedere l'offerta complessiva delle prestazioni messe a disposizione dei soggetti privati utilizzando al meglio le po- tenzialità delle strutture pubbliche al fine di garantire il loro massimo rendimento a fronte degli ingenti investimenti effettuati in termini finanziari organizzativi (Cass. n. 27608 del 2019; poi anche Cass. n. 13884 del 2020; Cass. n. 31364 del 2024). 5.2. Con l'ulteriore chiarimento per cui, stante il carattere reces- sivo degli atti concordati convenzionali, solo il mancato superamento del tetto di spesa dà il diritto alla struttura sanitaria accreditata di ottenere la remunerazione delle prestazioni erogate; ciò costituisce un elemento costitutivo della pretesa creditoria, con la conseguenza che quando le prestazioni erogate dalle strutture sanitarie provviso- riamente accreditate superino i tetti di spesa non vi è alcun obbligo dell'Asl di acquistare e pagare le prestazioni suddette (Cass., n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024). Pertanto, in caso di superamento del tetto di spesa la remunera- zione risulta inesigibile, dovendosi giudicare corretta la condotta della Asl, stante la ricorrenza di un obbligo ex legeavente carattere prevalente rispetto agli accordi negoziali, risolvendosi tale obbligo in un factum principisnon imputabile, cui la Asl e la regione non avreb- 13RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio bero potuto sottrarsi (Cass. n. 27608 del 2019; Cass. n. 31364 del 2024). 5.3. Del resto, alla struttura accreditata viene data la possibilità di rifiutare la prestazione, essendovi un obbligo solo per il servizio sanitario nazionale di erogare le prestazioni sanitarie all'utenza. Al contrario, la struttura privata accreditata non ha obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti oltre il tetto di spesa (Cons. Stato, sez. III, 7/1/2014, n. 2; Cons. Stato, sez. V, 30/4/2003, n. 2253; en- trambe richiamate in motivazione nellasentenza di questa Corte n. 27608 del 2019; anche Cass. n. 31364 del 2024). Deve dunque ribadirsi il principio per cui, in tema di pretese cre- ditorie della struttura sanitaria provvisoriamente accreditata per le prestazioni erogate nell'ambito del [OSCURATO:PERSONA], il superamento della capacità operativa massima (C.O.M.) costituisce un fatto impeditivo della remunerazione delle prestazioni erogate dalla struttura privata, della cui prova è onerato il debitore. Il man- cato superamento del tetto di spesa, fissato secondo le norme di legge e nei modi da esse previsti, non integra un fatto costitutivo, la cui prova deve essere posta a carico della struttura accreditata, ma rileva come fatto impeditivo il suo avvenuto superamento, con con- seguente onere della prova a carico della parte debitrice (Cass., sez. 1, 2/03/2021, n. 5661; Cass., sez. 6-2, 16/4/2021, n. 10182, per cui grava sulla Asl la dimostrazione del fatto, non costitutivo del di- ritto dell'attore ma impeditivo dell'accoglimento della pretesa della struttura sanitaria accreditata, rappresentato dal superamento del tetto di spesa, nel qual caso non è possibile configurare alcun diritto della struttura accreditata ad ottenere il pagamento di prestazioni eseguite oltre tale limite; anche Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375; Cass., sez. 1, 27/9/2018, n. 23324; Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; Cass., 6/12/2024, n. 31364). 14RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio 5.4. Nessun rilievo può essere conferito al principio di affida- mento, perché quello della regressione tariffaria è un meccanismo convenzionalmente accettato dalle strutture sanitarie che operano nell'ambito del sistema sanitario nazionale, a prescindere dalle mo- dalità esecutive del monitoraggio suscettibile di essere demandato ad eventuali tavoli tecnici (Cass., sez. 1, 13/2/2023, n. 4375; Cass.n. 31364 del 2024). Si è anche precisato che la circostanza che la delibera con cui si accerta il superamento del tetto di spesa sia comunicata o meno «non possiede alcuna incidenza sul profilo del pagamento della pre- stazione, proprio perché l'elemento impeditivo della remunerazione è integrato dal semplice fatto del superamento dei livelli di spesa» (Cass. n. 4375 del 2023; Cass. n. 31364 del 2024). Si è anche osservato che vale il principio per cui l'esercizio del potere di fissare la regressione tariffaria, al fine di osservare i limiti di spesa, non è subordinato o condizionato all'esecuzione del moni- toraggio delle prestazioni erogate, né al ritardo o imprecisione nell'a- dempimento all'obbligo di eseguire i controlli per il tramite dei tavoli tecnici perché essi sono organi di fonte contrattuale a cui partecipano pure i rappresentanti aziendali e delle associazioni di categoria più rappresentative (Cons. Stato., n. 207 del 2016; richiamata da Cass.n. 4375 del 2023; Cass n. 31364 del 2024). Non rileva, dunque, la tardività del monitoraggio né quella rela- tiva all'attività imputabile al [OSCURATO:PERSONA]. 6. A queste considerazioni deve aggiungersi che fisiologicamente l'individuazione dei tetti di spesa giunge successivamente all'eserci- zio in corso ed anche dopo la stipulazione del contratto costituendo una sorta di rischio di impresa per le società. 15RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] qui, dunque, la precisazione per cui i tetti di spesa possono giungere anche successivamente rispetto alla stipulazione del con- tratto. Infatti, si è osservato che «la retroattività dell'atto di determina- zione della spesa non vale ad impedire agli interessati di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività», in quanto è evidente che «in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli inte- ressati potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento - all ' entità delle somme contemplate per le pre- stazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno prece- dente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso» (Cons. Stato, Ad. Plen., 12 aprile 2012, n. 3; successivamente Cons. Stato, sez. 3, 23 ottobre 2020, n. 6437). La prassi sopra menzionata attiene alla verifica dell'eventuale af- fidamento incolpevole delle strutture sanitarie, che hanno già stipu- lato il contratto, con riferimento a successive delibere che modifi- chino, in corso d'opera, i tetti di spesa. 7. In tal senso, infatti, la Corte costituzionale, con sentenza n. 203 del 2016, si è pronunciata su plurime questioni di legittimità costituzionale dell'art. 15, comma 14, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito, con modificazioni, dall'art. 1, comma 1, della legge 7 agosto 2012, n. 135. Tale disposizione infatti recitava così «a tutti i singoli contratti e a tutti i singoli accordi vigenti nell'esercizio 2012, ai sensi dell'art. 8- quinquiesdel d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, per l'acquisto di pre- stazioni sanitarie da soggetti privati accreditati per l'assistenza spe- cialistica […] si applica una riduzione dell'importo e dei corrispon- 16RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio denti volumi d'acquisto in misura percentuale fissa, determinata dalla regione o dalla provincia autonoma, tale da ridurre la spesa complessiva annua […]». Come si vede, si fa riferimento a «singoli contratti e a tutti i sin- goli accordi vigenti nell'esercizio 2012», quindi a contratti scritti già stipulati («vigenti»). In questo contesto, la Cortecostituzionale - pur precisando che la nuova norma incideva sì sui contratti già stipulati, ma con decor- renza dalla sua entrata in vigore, e quindi rispetto alle prestazioni non ancora eseguite dai soggetti accreditati - osserva che «la so- pravvenienza dell'atto determinativo della spesa solo in epoca suc- cessiva all'inizio di erogazione del servizio ha carattere fisiologico», con la conseguenza che «l'operatore prudente e accorto non può non sapere di essere esposto a correttivi dei contenuti economici del con- tratto impostiin corso d'anno» (richiama Cons. Stato, Ad. Plen., 12/ 4/2012, n. 3 e n. 4; Cons. Stato, Ad. Plen., 2/5/2006, n. 8). Il motivo di impugnazione si incentra proprio sulla sentenza del Consiglio di Stato n.3 del 2012, ove precisa l'[OSCURATO:PERSONA] che, nell'individuazione del tetto di spesa relativo all'anno precedente, deve tenersi conto «della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso». Ed infatti, nel caso di specie le delibere n.19 e 32 del commis- sario ad acta, di individuazione del tetto di spesa per l'anno 2008, pari ad euro 365.160,00, sono state annullate con sentenza del Tar dell'Aquila n.82 del 2010, passata in giudicato. Per tale ragione, la Corted'appello ha individuato il tetto di spesa in quello dell'anno precedente, quindi nella somma di euro 388.758,51. 17RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA], per la ricorrente, la Corteterritoriale avrebbe errato nel non tenere conto della riduzione della spesa sanitaria «effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso». La ricorrente, però, non indica in alcun modo quale sia l'ammon- tare della riduzione che dovrebbe essere arrecata al tetto di spesa per l'anno 2007, con riferimento alle norme finanziarie dell'anno 2008. Anche in memoria la Asl ammette che «è pur vero che la Legge Finanziaria del 2007 non individui espressamente l'entità della sue- sposta [deminutio]». 8.Anche la dottrina, che si è occupata in modo specifico della materia, ha evidenziato che le diminuzioni imposte al tetto dell'anno precedente, ove retroattive, devono essere limitate, salvo congrua istruttoria e adeguata motivazione all'esito di una valutazione com- parativa, nei limiti imposti dei tagli stabiliti dalle disposizioni finan- ziarie conoscibili dalle strutture private all'inizio e nel corso dell'anno. Una volta, quindi, che si attribuisce efficacia retroattiva all'indi- viduazione dei tetti di spesa, anche con riferimento a prestazioni già rese, tuttavia la società accreditata deve poter conoscere i tagli sta- biliti dalle disposizioni finanziarie emesse all'inizio dell'anno o in corso d'anno. Nella specie, però, nel motivo di ricorso non si indicano quali fos- sero le disposizioni finanziarie adottate all'inizio dell'anno 2008 o nel corso dello stesso anno. Si è anche sottolineato in dottrina che, più in generale, la fissa- zione di tetti retroattivi impone l'osservanza di un percorso istrutto- rio ispirato al principio della partecipazione, all'interno del quale si inseriscono anche le norme finanziarie adottate ad inizio anno. Solo in tal modo viene soddisfatta l'esigenza degli operatori di programmare la loro attività, ancor prima dell'approvazione dell'atto 18RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio definitivo del tetto di spesa, sulla base di tutti gli elementi conoscibili già nella fase iniziale dell'esercizio di riferimento. 9. Del resto, i tetti di spesa possono anche essere individuati a distanza di tempo dal momento in cui le prestazioni sanitarie ven- gono rese dalle società accreditate. Il recente indirizzo giurisprudenziale amministrativo è nel senso che è legittimo un controllo (con rideterminazione del fatturato am- messo a remunerazione) effettuato anche in tempi non strettamente prossimi all'anno oggetto della disposta regressione, purché possa considerarsi esercitato in tempi ragionevoli (Cons. Stato, sez. VI, 4/ 6/2024, n. 5010; Cons. Stato, sez. III, 22/1/2016, n. 207; Cons. Stato, 16/1/2013, n. 248). 10. Il secondomotivo è inammissibile. Infatti, la Corteterritoriale ha esaminato la questione in ordine al computo o meno, per l'individuazione del tetto di spesa massimo annuale, dei ticket pagati dai pazienti alle società private, sicché la censura di cui all'art.360, primo comma, n. 5, c.p.c. è fuori centro. 11. Il terzomotivo non è fondato. 11.1. Per la ricorrente, infatti, la Corteterritoriale avrebbe errato nell'affermare che l'individuazione dei tetti di spesa debba essere computata al netto dei ticket pagati dai soggetti privati fruitori del servizio sanitario accreditato. [OSCURATO:PERSONA] d'appello si sarebbe limitato ad osservare che l'indivi- duazione del tetto di spesa, per gli anni precedenti al 2008, è stata sempre determinata al netto dei ticket sanitari, mentre le delibere amministrative successive, e segnatamente quelle adottate dal com- missario ad actan. 19 e n. 32 del 2009, compresa la nota commis- sariale n. 1653 del 22/7/2009, che hanno previsto individuazione del tetto di spesa al lordo dei ticketsanitari, erano state annullate dalla sentenza del Tar dell'Aquila n.82 del 2010. 19RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA][OSCURATO:PERSONA] realtà, la ricorrente chiede che non venga riconosciuto alla società privata accreditata l'intero importo delle somme richieste pari ad euro 44.212,58 nei confronti dell'ASL Pescara ed a 23.921,54 nei confronti dell'Asl di Chieti, in quanto dovrebbe decurtarsila somma di euro 36.962,25, relativa ai ticket che la Asl avrebbe ricevuto ove avesse effettuato in proprio il servizio. Il limite dell'arricchimento di cui all'art.2041 c.c., dunque, do- vrebbe comportare che all'equivalente dell'ammontare delle presta- zioni sanitarie erogate nell'anno 2008 dalla società BLEU dovrebbe decurtarsiil costo che la Asl di Pescara avrebbe sostenuto ove avesse erogato essa stessa leprestazioni sanitarie. 11.2. Tuttavia, tale ragionamento non è condivisibile. Una volta accertato, infatti, che le prestazioni rese dalla società BLEU nell'anno 2008 sono al di sotto del tetto di spesa, devono es- sere corrisposte tutte le somme relative alle prestazioni effettiva- mente erogate, senza decurtazione dei ticketpagati dai privati. 11.3. Il tetto di spesa non può essere raggiunto tenendo conto anche dei ticket sanitari erogati dai privati in favore della società accreditata. Il tetto di spesa deve essere computato al netto dei ticketsani- tari, che riguardano la compartecipazione del privato alla spesa pub- blica. Tant'è vero che la società accreditata, una volta percepiti i ticket sanitari, chiede all'Asl il rimborso esclusivamente dei costi sostenuti, senza considerare i ticketsanitari già incassati. 11.4. Del resto, come chiarito dalla società, ove si computassero, ai fini dell'individuazione del limite massimo del tetto di spesa, anche i ticketsanitari pagati dai privati in favore delle strutture accreditate, si abbasserebbe il tetto di spesa. 20RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio È sufficiente osservare chel' art. 2041 c.c. può trovare applica- zione nell'ambito delle prestazioni sanitarie rese dalle strutture pri- vate accreditate, esclusivamente ove, in assenza di contratto, restino al di sotto del limite di spesa, che rappresenta un provvedimento autoritativo di carattere discrezionale che non può in alcun modo essere eluso, stanti le insuperabili esigenze di carattere finanziario dello Stato e delle regioni(Cass., 25/11/2021, n. 36654; Cass., sez. 1, 22/2/2024, n. 4757; Cass., sez. 3, 6/7/2020, n. 13884; Cass., sez. 3, 24/9/2024, n. 25514). Per le prestazioni rese oltre il tetto di spesa non può dunque con- figurarsi un arricchimento per l'Amministrazione sanitaria che, pro- prio nel fissare tale detto, ha inteso rilevare e sottolineare, già in via preventiva, che le prestazioni erogate al di fuori di esso vanno oltre i livelli essenziali di assistenza come dalla medesima individuati e che è in grado di sostenere (Cass., n. 36654 del 2021). 14. Ove, dunque, ai sensi dell'art.2041 c.c., la Asl debba prov- vedere al ristoro delle spese sostenute dalle strutture private accre- ditate, attraverso il pagamento di un indennizzo correlativo alla di- minuzione patrimoniale, sia pure nei limiti dell'arricchimento, non v'è dubbio che le prestazioni rese dalle società private debbano essere riconosciute integralmente, al netto dei ticket sanitari pagati dagli utenti del servizio. Del resto, le società accreditate provvedono al sostenimento dei costi dei servizi in misura preponderante, mentre il pagamento dei ticketda parte dei privati copre il residuo; le società, però, chiedono allo Stato solo il rimborso di quanto effettivamente speso (il costo pari alla tariffa), senza computare il pagamento dei ticket ottenuto da parte dei privati, che non è un esborso aggiuntivo rispetto al costo di erogazione della prestazione. 21RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio 14.1. Se, dunque, il tetto annuale di spesa viene suddiviso in relazione alle spese unitarie sostenute, in relazione al prezzo di ta- riffa, le strutture private possono erogare un numero inferiore di pre- stazioni (tetto di spesa al lordo dei ticket). Questa è la tesi fatta propria dall'ASL. 14.2. Se, invece, il tetto annuale di spesa viene suddiviso in re- lazione alle spese unitarie sostenute, ma con decurtazione dell'im- porto dei singoli ticketerogati dai privati, il costo unitario della pre- stazione resta immutato, anche se una parte di esso viene coperta dal pagamento dei ticket(tetto di spesa al netto dei ticket ). L'importo dei ticket, infatti, viene rimborsato alle società accre- ditate direttamente dai pazienti e non può, dunque, concorrere al raggiungimento del tetto di spesa annuale determinato dalle Regioni. Tale importo non è rimborsato dalle ASL. Questa è la tesi fatta propria dalla società. 15. Ciò significa che muovendo dall'ipotesi del calcolo del tetto di spesa «al netto dei ticket» - fatta propria dalle società private - e quindi detraendoli, ai fini dell'individuazione del tetto di spesa, po- tranno essere effettuate prestazioni in numero maggiore. È sufficiente porre attenzione ad un tetto annuale di euro 100.000,00, a fronte di un costo unitario di prestazioni di euro 10,00, con un prezzo di tariffa pari ad euro 10,00 per il versamento di un ticketda parte dei privati dell'importo di euro 2,00. In tal caso, le strutture private potranno erogare legittimamente un numero di prestazioni pari a 12.500 (euro 100.000,00: euro 8 = 12.500 prestazioni). Per raggiungere il tetto di spesa annuale di euro 100.000,00, dunque, la società accreditata può effettuare numero 12.500 presta- zioni. Di conseguenza, sottraendo all'indennizzo da ingiustificato ar- ricchimento una somma pari all'importo dei ticketche i pazienti ver- 22RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio sano alle strutture private, si riduce l'ammontare del tetto di spesa delle stesse strutture. Ed infatti, il ticket pagato dai privati sarebbe in questo caso di euro 25.000 (euro 2 X 12.500 prestazioni), per la somma di euro 25.000,00, dovrebbe essere detratta dall'importo di euro 100.000,00, ottenendosi il valore di euro 75.000,00, che, dunque, è parte integrante dell'indennizzo ex art.2041. 16.Muovendo, invece, dall ' ipotesi del calcolo del tetto di spesa «al lordodei ticket» -fatta propria dalla ASL - e quindi conteggiandoli ai fini dell'individuazione del tetto di spesa, potranno essere effet- tuate prestazioni in numeroinferiore. È sufficiente porre attenzione ad un tetto annuale di euro 100.000,00, a fronte di un costo unitario di prestazioni di euro 10,00, con un prezzo di tariffa pari ad euro 10,00 per il versamento di un ticketda parte dei privati dell'importo di euro 2,00. In tal caso, le strutture private potranno erogare legittimamente un numero di prestazioniinferiore. In questo caso le prestazioni sarebbero solo 10.000 (euro 100.000: euro 10 = 10.000 prestazioni). 17. Inoltre, deve tenersi conto della circostanza che l'importo dei ticketpagati dei privati deve essere versato al soggetto che in con- creto ha erogato la prestazione. Infatti, la Asl ha diritto a percepire i ticketpagati dai privati solo nell'ipotesi in cui abbia materialmente erogato essa le prestazioni. [OSCURATO:PERSONA] non può vantare tale diritto quando, come nella specie, le prestazioni siano state rese dalle società private accreditate. Se, dunque, le prestazioni sono state erogate dalla Asl, e quindi il costo delle prestazioni è stato sostenuto dalla Asl, l'importo del ticketdeve essere versato all'Asl; al contrario, se le prestazioni sono state erogate dalle strutture private, e quindi se il costo delle pre- 23RG n. 24543/2023 Cons. Est. [OSCURATO:PERSONA]Orazio stazioni erogate è stato sostenuto dalle strutture private, l'importo delticket deve essere versato proprio a tali strutture. 18. L'indennizzo da ingiustificato arricchimento deve allora es- sere calcolato esclusivamente sulla quota di rimborso dei costi do- vuta dalle Asl. Tale quota viene ovviamente scomputata dell'importo dei ticket pagati dei privati. 19. Di recente, si è osservato che in tema di prestazioni sanitarie in regime di convenzionamento, ai fini del tetto massimo rimborsa- bile alla struttura, in difetto di espressa previsione in tal senso nella convenzione, non può calcolarsi anche la somma a carico del privato, poiché tale computo è contrario alla "ratio" del limite massimo, che è quella di porre un tetto alla spesa pubblica, ossia al rimborso a carico dell'ASL, a cui non concorre, pertanto, la somma a carico del privato(Cass., sez. 3, 18/5/2023, n. 13779). 20. Deve, quindi, essere enunciato il seguente principio di diritto: «In tema di ingiustificato arricchimento in materia di accreditamento sanitario, in assenza di contratto scritto stipulato con la pubblica am- ministrazione, l'arricchimento della Asl è determinato dal costo che la stessa
Sentenza Cassazione n. 24963/2025 — Fons Iuris — Fons Iuris