Cassazione n. 19503/2023

ha pronunciato la seguente ORDINANZA sul ricorso iscritto al n.16676/2017 R.G. proposto da : [OSCURATO:PERSONA], elettivamente domiciliato in [OSCURATO:PERSONA] 104 C/O [OSCURATO:PERSONA], presso lo studio dell’avvocato [OSCURATO:PERSONA] che lo rappresenta e difende; -ricorrente- contro [OSCURATO:PERSONA], elettivamente domiciliato in ROMA P.[OSCURATO:PERSONA] 26, presso lo studio dell’avvocato [OSCURATO:PERSONA] ([OSCURATO:CODICE_FISCALE]) che lo rappresenta e difende, -controricorrente- avverso SENTENZA di CORTE D'APPELLO LECCE n. 471/2017 depositata il28/04/2017. Udita la relazione svolta nella camera di consiglio del 30/05/2023 dal Consigliere [OSCURATO:PERSONA]. [OSCURATO:PERSONA] La Corte d’appello di Lecce, con sentenza n. 471/2017, pubblicata il 28/4/2017, in giudizio di opposizione promosso dalla ASL Lecce, nei confronti della Casa di [OSCURATO:PERSONA]. [OSCURATO:SOCIETA], avverso decreto ingiuntivo emesso dal Tribunale di Lecce, con il quale si era ingiunto alla Azienda sanitaria locale il pagamento della somma di Euro 256.047,13 quale corrispettivo per prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate nel corso dell’anno 2001, con superamento, ad avviso della opponente, dei tetti di spesa individuati, per quell’anno, nella deliberazione della azienda sanitaria locale n. 7341/2000, annullata con sentenza n. 499/2003 del Consiglio di Stato (per fissazione unilaterale, senza concertazione con le strutture private accreditate), essendo stata poi annullata successivamente, a seguito di ricorso straordinario al Capo dello stato, anche la delibera regionale n. 1832/1999 (recante i tetti di spesa cui il provvedimento amministrativo aveva dato attuazione), ha riformato la decisione di primo grado che aveva accolto l’opposizione, revocando il decreto ingiuntivo. In particolare, i giudici di appello hanno, accogliendo il gravame della Casa di [OSCURATO:PERSONA], riconosciuto la fondatezza dell’intera pretesa creditoria azionata dalla struttura sanitaria privata, ritenendo che, per effetto dell’annullamento del provvedimento dell’azienda sanitaria e della delibera regionale, era venuto meno il limite massimo di remunerabilità riferibile all’anno 2001, con «vulnus normativo all’interno della normativa regionale», e uno specifico tetto di spesa non poteva essere individuato, facendo riferimento all’art.25 l.r. 28/2000, poiché essa non fissa «alcun preciso limite di remunerazione massimo», limitandosi ad attribuire alle Aziende sanitarie il compito di definizione dei volumi di servizi che possono essere espletati da ciascuna struttura privata accreditata. Avverso la suddetta pronuncia, la [OSCURATO:PERSONA] propone ricorso per cassazione, notificato il 3/6/2017-4/7/2017, affidato unico plurimo motivo, nei confronti della Casa di [OSCURATO:PERSONA]. [OSCURATO:SOCIETA] (che resiste con controricorso, n otificato il 2/8/2017). Entrambe le parti hanno depositato memorie. [OSCURATO:PERSONA] 1. La ricorrente lamenta, con unico motivo, la violazione ed erronea applicazione, ex art.360 n. 3 c.p.c., dell’art.25 [OSCURATO:PERSONA] n. 28/2000, nonché, ex art.360 nn. 3 e 5 c.p.c., la violazione o falsa applicazione ed interpretazione della deliberazione della [OSCURATO:PERSONA] [OSCURATO:DATA_NASCITA] n. 1003 e 27/12/1999 n. 1832 , del D.Lgds n. 501/1992, dell’art. 8 quater, quinquies e sexies, come modificati dal D.Lgs 229/1999, degli artt.1325 e 1418 c.c. La ricorrente deduce che la Corte d’appello, pur avendo, in generale, rilevato l’indefettibilità del limite prestazionale riferito al tetto di spesa fissato dalla Regione, nell’ambito dei contratti tra ASL e strutture convenzionate, ha erroneamente ritenuto che, per effetto dell’annullamento, in sede giurisdizionale, della delibera regionale recante i tetti di spesa in relazione all’anno 2001 e dei provvedimenti attuativi della ASL, doveva ritenersi comunque valido l’accordo contrattuale, pur in assenza di limiti di spesa, ed escludersi il potere dell’azienda sanitaria di procedere a decurtazione, in sede di liquidazione dei corrispettivi, di quanto dovuto per le prestazioni sanitarie erogate, mentre il giudice avrebbe dovuto, in applicazione dell’art.25 L.R. Puglia n. 28/2000, facente «rinvio statico» alle deliberazioni regionali nn. 1003/1999 e 1832/1999 (disposizioni tutte di valenza imperativa), applicare i tetti di spesa di cui alla DGR 1832/1999 e le regressioni tariffarie di cui alla DGR 1003/1999, che continuavano a restare operativi. 2. La censura è fondata. Occorre rilevare, in generale, che il provvedimento di fissazione dei limiti di spesa, attraverso cui l'Amministrazione sanitaria stabilisce il volume massimo delle prestazioni rimborsabili per l'anno in corso al settore privato accreditato, rappresenta l'adempimento di un preciso e ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate; pertanto a fronte dell'esercizio del detto potere, la struttura privata accreditata non vanta un diritto all'erogazione incondizionata delle prestazioni rese nella specifica branca di appartenenza, essendo rimessa, quindi, alla potestà unilaterale e autoritativa (in primo luogo) della Regione la determinazione della quantità e tipologie delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private, mentre in sede di determinazione del piano annuale preventivo la detta determinazione fa riferimento alla singola, specifica struttura sanitaria, dovendosi fare applicazione (da parte della A.U.S.L.) dei criteri generali vincolanti dettati dall'Ente Regione. Orbene, l’art.25 della Legge regione Puglia n. 28/2000, Prestazioni specialistiche e ospedaliere erogate da soggetti privati provvisoriamente accreditati, recita: «A norma del D.Lgs. n. 502/1992 e successive modificazioni di cui agli articoli 8-quater, quinquies e sexies del D.Lgs. n. 229/1999, i limiti di remunerazione per le prestazioni interessanti l'assistenza specialistica e ospedaliera erogate da soggetti privati provvisoriamente accreditati sono determinati, di norma annualmente, nell'ambito del documento di indirizzo economico-funzionale che costituisce atto di indirizzo, coordinamento e programmazione in materia sanitaria della Regione Puglia. 2. Nell'ambito delle linee e dei limiti fissati dalla programmazione regionale, a norma dell'articolo 8 quinquies del D.Lgs. n. 229/1999, alle Aziende sanitarie territoriali compete l'individuazione dei soggetti interessati tra quelli di cui al comma 1 del presente articolo, l'individuazione delle funzioni e delle attività da potenziare e depotenziare, la definizione dei volumi, della tipologia e delle modalità di erogazione delle prestazioni richieste, gli accordi contrattuali con detti soggetti e la verifica del loro rispetto anche in materia di appropriatezza delle prestazioni erogate. 3. Fino a diversa deliberazione da parte della Giunta regionale, da adottarsi nell'ambito del documento di indirizzo economico-funzionale in materia sanitaria per l'anno 2001 e triennale 2001-2003, nei confronti dei soggetti privati provvisoriamente accreditati si applicano le disposizioni e i tetti di remunerazione previsti dalla deliberazione di Giunta regionale 27 dicembre 1999, n. 1832. 4. Le regressioni tariffarie, nella misura e secondo le progressioni fissate dalla deliberazione di Giunta regionale 15 luglio 1999, n.1003, trovano applicazione, sempre nei limiti invalicabili del tetto massimo di remunerazione, a partire dal volume di prestazioni complessivamente erogate nel 1998, fatti salvi i depotenziamenti già determinati dal Direttore generale della A.S.L., territorialmente competente…» Il Consiglio di Stato con sentenza n. 499/2003, richiamata dalle parti nel presente giudizio, nel giudizio con il quale diverse strutture e professionisti operanti nell'ambito territoriale di competenza della AUSL Lecce 1, nel settore della specialistica ambulatoriale, in regime di accreditamento provvisorio con il [OSCURATO:PERSONA], avevano impugnato la deliberazione del Direttore generale dell'[OSCURATO:PERSONA]/1 n. 7341 del 29 dicembre 2000, recante "Determinazione del piano annuale preventivo delle prestazioni e correlati limiti di spesa sostenibili per l'anno 2001 per l'erogazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali da parte di professionisti e strutture private in accreditamento provvisorio", ha, in appello, riformato la decisione del TAR Puglia, accogliendo il ricorso quanto alla domanda costitutiva di annullamento della deliberazione AUSL impugnata, pur «fatte salve … sia le determinazioni regionali, sia la possibilità di darvi attuazione attraverso moduli di tipo paritetico con le strutture private convenzionate, … ritenuto manifestamente infondato anche il dubbio di costituzionalità della normativa regionale di riferimento» (cfr. Cons.Stato n. 1300/2007, in giudizio per revocazione della suddetta pronuncia del 2003, concluso con la revoca della sentenza del 2003, nella fase rescindente, per essere stata omessa ogni pronuncia sulla domanda risarcitoria, e con rigetto della suddetta domanda, nella fase rescissoria), affermando che «Il valore autoritativo e vincolante delle determinazioni regionali in tema di limiti alle spese sanitarie, ai sensi dell'art. 32 comma 8 l. n. 449 del 1997, si rapporta alla necessità che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una seria ed effettiva pianificazione finanziaria, con la conseguenza che tale imprescindibile funzione programmatoria, tendente a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, deve intervenire in ogni caso, perché la fissazione dei limiti di spesa rappresenta l'adempimento di un preciso ed ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate». In motivazione, il Consiglio di Stato ha precisato, al punto 12 (pagg. 20/21), che le complessive e complesse considerazioni svolte «non riguardano però direttamente le delibere di Giunta nn. 1003 e 1832 del 1999...né la normativa regionale di cui alla legge 28 del 2000...», bensì la sola «deliberazione aziendale impugnata», su cui soltanto, dunque, ricade la pronuncia di annullamento, e ciò in quanto contenente «una illegittima determinazione unilaterale dei tetti di spesa per ciascuna struttura», mentre al contrario «la pianificazione autoritativa della Regione, e la necessità di adottare misure finanziarie contentive, non possono precludere del tutto un'effettiva azione concordata tra strutture sanitarie territoriali e soggetti privati operatori, nell'interesse generale al raggiungimento di elevati standard qualitativi del servizio reso». E' stato questo dunque il senso della pronuncia di annullamento. E’ poi pacifico che anche le deliberazioni n. 1003 e n. 1832 del 1999 cui fa rinvio l’art.25 della Legge regionale puglia n. 28/2000 sono state annullate in seguito a ricorso straordinario al Capo dello Stato. Tuttavia, come rilevato anche in diverse pronunce del giudice amministrativo (TAR Bari n. 137/2006; TAR Bari n. 1531/2006; TAR Bari n. 1417/2011), le successive delibere della [OSCURATO:PERSONA] non sono legate da un nesso di consequenzialità con le due precedenti deliberazioni n. 1003 e n. 1832 del 1999, in quanto la norma primaria è l'art. 25 della L.R. n. 28/2000, i cui commi 3° e 4° individuano «come limite di spesa invalicabile per il 2001, le risorse finanziarie destinate alla remunerazione di prestazioni specialistiche erogate da privati dalla deliberazione n. 1832/1999 (entità assunta come dato storico, nella sua configurazione materiale), nonché, come limite iniziale per l'applicazione delle regressioni tariffarie, le risorse finanziarie corrispondenti al volume delle prestazioni erogate nel 1998, moltiplicato per le tariffe attuali», essendosi operato un rinvio recettizio al contenuto delle delibere annullate in sede di contenzioso amministrativo. In sostanza, anche il giudice amministrativo si è già pronunciato sulla insensibilità degli atti amministrativi nei confronti di quelle misure cassatorie, poiché la Legge Regionale 28/2000 (alla cui stregua sono stati adottati gli atti di cui è causa) si rifà ai dati quantitativi contenuti nelle suddette delibere regionali considerandoli come meri riferimenti materiali che prescindono dalla esistenza o meno nell'ordinamento giuridico delle delibere regionali medesime. In sostanza, anche l’annullamento delle deliberazioni della [OSCURATO:PERSONA] [OSCURATO:DATA_NASCITA] n. 1003 e 27/12/1999 n. 1832 non poteva porre nel nulla l’art.25 della legge regionale 28/2000 che indicava come limite prestazionale massimo per le strutture private convenzionate, fino a diversa deliberazione della [OSCURATO:PERSONA], i tetti di spesa di cui alla deliberazione 1832/1999 e quale metodologia di determinazione del quantum le regressioni tariffarie di cui alla deliberazione 1003/1999 e non è corretta la statuizione della sentenza impugnata laddove la Corte d’appello afferma che l’art.25 l.28/2000 «non stabilisce alcun preciso limite di remunerazione massimo». Peraltro, costituisce principio generale quello per cui la spesa pubblica deve essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie e non è consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione, cosicché la predeterminazione del budget di spesa costituisce elemento essenziale degli accordi tra ASL e strutture private atto a disciplinare le prestazioni da erogare e le relative remunerazioni. Ne consegue, anche in caso di ritenuta insussistenza del limite di spesa di cui alle deliberazioni nn. 1003/1999 e 1832/1999, la pretesa economica della Casa di [OSCURATO:PERSONA] non avrebbe comunque potuto trovare accoglimento. Tanto più che questa Corte ha affermato di recente (Cass.32505/2021; conf. a Cass. 32505/2019) che «In tema di attività sanitaria esercitata in c.d. accreditamento, nel regime anteriore al finanziamento a prestazione in base ai tetti di spesa ed ai volumi di attività predeterminati annualmente dalla programmazione regionale (quest'ultimo operante dal 2009 ed introdotto dal comma 2-quater dell'art. 8-quinques del d.lgs. n. 502 del 1992), il diritto soggettivo della struttura sanitaria alla remunerazione della prestazione si converte in interesse legittimo in forza del provvedimento di fissazione del tetto di spesa da parte dell'Amministrazione il cui annullamento con giudicato amministrativo non determina la riespansione del diritto e l'assenza di limiti ai fini della remunerazione bensì l'obbligo per l'Amministrazione di conformarsi al giudicato, con nuova determinazione autoritativa dei relativi limiti di "budget", e possibilità della struttura di agire per l'ottemperanza nel caso di inerzia». In motivazione si è rilevato che, in conseguenza di determinazioni autoritative dei tetti di spesa annullate con giudicato amministrativo, non si riespande il diritto soggettivo alla remunerazione della prestazione sanitaria, per l'assenza di limiti ai fini della remunerazione, atteso che il giudicato amministrativo produce un effetto demolitorio ed un effetto conformativo, sorgendo l'obbligo per l'Amministrazione di nuova determinazione autoritativa, con possibilità per il privato di agire per l'ottemperanza nel caso di inerzia dell'Amministrazione. 3. Per tutto quanto sopra esposto, in accoglimento del ricorso, va cassata la sentenza impugnata con rinvio alla Corte d’appello di Lecce in diversa composizione. Il giudice del rinvio provvederà anche alla liquidazione delle spese del presente giudizio di legittimità. P.Q.M. La Corte acco